血液透析血管通路再循环的诊疗规范

1、什么是血液透析血管通路的再循环？

血液透析血管通路再循环是指透析的血液从静脉端进入身体以后，从血管通路的动脉端重新进入体外循环，而没有进入身体进行循环。

2、再循环有什么后果？

由于再循环的存在，本来已经透析过的血液和未透析的血液掺杂在一起经过透析器，这会明显降低透析器两端的毒素溶质的浓度差，从而降低透析效率。很显然，如果再循环过于严重，我们透析室医生给定的处方KT/V和实际透析处方KT/V之间差距会较大。

并且，我们就可以用以下公式来计算再循环的比例（程度）：

对于一个给定的溶质，我们就有办法来计算分流的程度：

分流的百分率=(P-A)/(P-V)

P指的是外周浓度，A指动脉通路浓度，V指的是静脉循环中的浓度。

根据这个公式可以知道，如果外周和动脉端的溶质浓度一样，则说明没有再循环，而这个公式的计算结果也是0；另外从这个公式可以看出，P和A之间差别越大，再循环的程度就越高。

3、什么原因会导致再循环？

血管通路再循环是由于血管通路内血流速下降导致的。因为如果血管通路里面的血流速降低至给定的泵速，则有再循环产生，则应该重新调节体外循环中的泵速。另外，血管通路内血流速下降可能是因为静脉狭窄、透析通路内狭窄或者动脉入口狭窄等。

4、哪些人需要评估再循环比例？有什么意义？

低KT/V者：对于自体动静脉内瘘和人造血管动静脉瘘的再循环来说，当我们按照给定的处方透析时，KT/V始终无法达标，我们就该评估再循环率了。

因为再循环的出现，提示动静脉通路内存在狭窄。而我们一般可以用介入的办法纠正狭窄。一般来说，狭窄纠正以后KT/V就能达标，而不需要修改其他治疗细节。因此，我们建议再循环在5-10%之间，我们应该开始影像学评估。

而对于KT/V正常的患者，再循环的出现一般提示动静脉内瘘狭窄。但是，根据K/DOQI指南提示，我们不能用再循环来常规监测动静脉内瘘的狭窄，因为这不是一个很敏感的方法；所以我们还应该用其他办法协助监测，比如血管通路内血流速。对于人造血管移植物动静脉造瘘术后的患者，我们更不应该用分流来监测血管通路狭窄，因为这个办法敏感性较自体动静脉内瘘患者更低。

5、评估再循环的方法技术

评估方法包括两类：不依赖尿素的方法和依赖尿素的方法。

两种方法比较，不依赖尿素（一般利用一个外源性物质，从患者的静脉端注入，然后动脉端传感器能够计算出稀释的比例）的方法更准确，但是需要特殊的设备。

于是我们这类指介绍依赖尿素的评估办法：两针技术和三针技术。

1）两针停止或者两针慢血流停技术

在两针停止血流速的技术中，我们停止血流后，动脉针的血流用来测血液中的BUN水平。在两针慢血流技术中，进入体外循环前血液中的BUN水平是通过将血流降至50ml/min以后测动脉针的血液BUN水平得到的。以上两种方法都可以相对准确地测量患者未进入体外循环的血液中的BUN水平。

而在临床中，我们一般采用两针慢血流技术，因为便于操作。

关于慢血流技术的具体实现步骤如下：

在开始血液透析以后大约30分钟后，停止超滤；

获得动脉端和静脉端的血液标本，用来检测BUN；

将血流速降至50ml/min；

血流速降至50ml/min以后大约30秒内，等采血点到动脉针之间的血液的150%的血液已经循环了就可以采集血液测BUN，这个指的是外周血液中的BUN。

2）三针尿素依赖的技术

在测定再循环中，三针技术曾经是最常用的技术，但是现在一般不用来测再循环。

在2006年的K/DOQI指南中，不推荐三针方法来测定血管通路中的再循环。

这个方法是同时用三针测外周血、动脉端和静脉端的BUN水平，但是其实它高估了再循环水平。这是因为对侧血液中的BUN实际上比进入血液循环的BUN要高，即使没有再循环也是一样（因为这里面有心肺循环和双侧手臂静脉失衡的干扰）。另外，这个方法需要患者额外的扎一针，所以目前应该尽量少用此方法。

6、长期导管相关的再循环

当患者使用长期导管不能达到合适的血流速(一般要求血流速大于300ml/min)时，临床中常常会用反接来达到较高的血流速(血流从静脉端引出，而从动脉端进入身体)。

尽管研究认为这样做解决了很多患者暂时的透析问题，提高了他们的KT/V值，但是这种办法却带来了5-10%的再循环率。

因此，目前的指南仍然推荐，当我们发现长期透析管功能下降时，我们应该进行评估及有效的治疗措施来达到适当的血流速，而不应该反接。