早产儿出生 为何说医生面临大考

　　早产儿出生为何说医生面临大考

　　早产原因非常复杂，可能与许多医学因素和社会因素相关。由于早产儿各脏器发育未成熟，出生后很难适应外界生活，常发生许多危及生命的问题。早产儿发生死亡最高的两个时间是生后第1天和第1周。因此，必须充分认识和评估早期发生的问题，严密监护，积极抢救。

　　寒冷损伤与保暖

　　早产儿体温调节功能差，寒冷损伤容易导致死亡。出生后应立即给予保暖，产房温度应保持27~28℃。出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。根据不同体重、不同日龄，确定相应保暖措施，出生体重低于2000克的应置于保暖箱中，为保持体温稳定，各种操作尽量在暖箱中进行，并保持房间适当温度。

　　呼吸问题与呼吸支持

　　由于早产儿肺发育未成熟，生后早期呼吸疾病发生率很高，常发生严重呼吸衰竭，是导致早产儿死亡的主要原因，约占早产儿总死亡的50%。早产儿胎龄越小、体重越低，呼吸窘迫综合征（RDS）发生率越高，多在生后数小时发生严重呼吸困难，很快进展为呼吸衰竭，需立即给予呼吸支持。

　　早产儿产前、产时发生的感染性肺炎多在生后3天内起病，常见病原为B族链球菌（GBS）和大肠杆菌，病情重，进展快。肺出血是严重缺氧和严重感染的终末期表现，病情非常严重，进展迅速，常很快导致死亡。缺氧肺出血常发生在生后第1~3天，感染导致的肺出血常发生在生后第5~7天。

　　根据早产儿呼吸疾病的严重程度，选择相应的呼吸支持技术，包括头罩吸氧、鼻导管吸氧、无创通气、常频机械通气、高频机械通气等，早产儿氧疗必须严密监测经皮血氧饱和度，严格控制吸入氧浓度，根据血氧饱和度调整吸入氧浓度，血氧饱和度维持在90%~95%左右即可，不能高于95%。

　　心血管问题及防治

　　在早产儿心血管问题中，动脉导管开放（PDA）非常重要，极低和超低出生体重儿PDA发生率高达20%~30%，对心肺功能影响严重，甚至导致死亡，如PDA左向右分流量较大可发生心功能不全，使病情加重。出现呼吸困难、青紫、心率超过160次/分、肝肿大，心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音，可采用心脏超声检查确定诊断。对伴有血流动力学明显异常的，应先给予药物治疗，若药物治疗两个疗程还不能关闭PDA，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。

　　液体平衡

　　早产儿液体平衡能力不完善，在生后早期抢救阶段，需要用多种药物、静脉营养。如液体量过多，会发生心功能不全、动脉导管开放、肺水肿，血氧饱和度下降，需适当控制液体量；但如果液体量太少，会发生高钠血症、高渗透压。因此，早产儿液体量应个体化，根据心功能、血压、血清电解质、尿量等监测结果随时调整液体量。

　　脑损伤及防治

　　早产儿脑发育未成熟，容易发生脑损伤，超低出生体重儿智能障碍发生率为20%~30%，运动功能障碍发生率为5%~6%，主要形式包括颅内出血和早产儿脑病等。早产儿脑损伤的病因、临床表现、损伤形式与足月儿有明显差别。

　　新生儿颅内出血

　　主要表现为室管膜下-脑室内出血，3级和4级颅内出血后遗症发生率比较高，其根本原因是早产儿脑发育未成熟，同时，围产期诸多因素可促发颅内出血。预防措施包括：维持血压稳定和血气正常，保持体温正常，避免液体输入过多过快、血渗透压过高，减少操作和搬动、保持安静。生后常规使用维生素K1。床旁头颅B超检查是早期诊断颅内出血的重要手段，对出生体重低于1500g者，在生后第3~4天进行床旁头颅B超检查，并定期随访，必要时行头颅磁共振检查。而早产儿脑病与早产、缺氧缺血、产前感染、低血压等因素密切相关，临床症状不明显，诊断主要依靠头颅磁共振检查，也可以生后1周内先进行床旁头颅B超检查，并定期随访。

　　低血糖症与高血糖症

　　早产儿易发生低血糖（血糖低于2.6mmol/L），反复发生低血糖易导致脑损伤，发生脑瘫、智能障碍。早产儿出生后应常规监测血糖，直到血糖稳定。早产儿生后应尽早开始喂养，生后1h即开始喂5%葡萄糖，生后2~3h开始喂奶。血糖低于2.6mmol/L应立即给10%葡萄糖2ml/kg，然后给10%葡萄糖6~8mg/kg·min维持静脉滴注，维持血糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖的早产儿，应积极查找病因进行治疗。而血糖超过7mmol/L为高血糖症，主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快，导致应激性高血糖症、药物性高血糖症等。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿，甚至发生脱水，出现烦躁不安而脱水体征不明显。应根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度，效果不明显者可使用胰岛素。

　　早产儿黄疸

　　早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障，发生胆红素脑病，导致神经系统后遗症。早产儿生后应监测胆红素，根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值等，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法。

　　应关注早产儿的社会问题

　　全球每年有1500万早产儿出生，其中有100万早产儿死亡。早产儿已成为新生儿患病和死亡的首要原因，在5岁以下儿童死亡原因中，早产儿仅次于肺炎位列第二。根据2012年5月世界卫生组织（WHO）发布的《全球早产儿报告》，全球早产儿发生率平均为10%，我国约为7.1%。该报告统计，在过去20年，全球180多个国家的早产儿发生率都呈上升趋势。WHO提出，早产儿已成为全球公共卫生问题。

　　大多数国家调查显示，极低和超低出生体重儿存在心理、行为问题，社交困难，这与早产儿神经发育未成熟有关。在生活能力方面，早产儿不如正常儿童。应该对早产儿的生活能力进行评估，积极进行康复治疗，改善生活质量。成年后，后遗症比较严重的早产儿，明显影响家庭生活，接受高等教育问题的机会也低于社会平均水平。发生脑损伤或后遗症的早产儿常发生学习困难，甚至需要特殊教育。大样本调查显示，在出生体重低于1000克的早产儿中，学习困难发生率较高，20%需要特殊教育，22%~26%需要留级1年。

　　此外，早产儿住院时间长，需要更多抢救治疗，住院费用显著高于足月儿。出院后还需要继续就医和康复治疗，以及相关经济支出，因此医疗费用人均比足月儿显著增加。美国每年新生儿医疗费用130亿美元，足月儿数量占88%，医疗费用占40%；早产儿数量占12%，但医疗费用占60%。

　　除医疗费用增加外，家庭对早产儿的护理和生活支出也明显增加，父母付出了更多的精力和时间，有后遗症者更是如此。有些父母亲出现焦虑和心理问题，随着孩子的长大和父母亲年龄的增大，这种焦虑和担忧更为严重。

　　有些家长顾虑早产儿生存质量、后遗症问题，决定放弃治疗。但早产儿后遗症发生率的影响因素很多，与胎龄、体重、疾病状况、发展变化等许多因素密切相关，在生后早期很难预测。家长决定放弃治疗除考虑后遗症外，还与家长的经济状况、思想观念、受教育水平、社会背景等有关，以及医生向家长提供的信息有关。美国儿科学会第4版新生儿复苏指南提出：胎龄小于23周，出生体重低于400克可以不用复苏；胎龄23周~24周，出生体重400克~500克，根据家长决定是否抢救。胎龄大于24周，出生体重大于500克，应积极抢救，家长不能轻易放弃。

　　早产儿带来很多社会问题，应予以关注。近年来，我国已建立中国早产儿联盟、中国早产儿基金会等社会组织，关心和支持早产儿的成长。