容易被忽视的危险：无症状性心肌缺血

　　心肌缺血是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。

　　无症状性心肌缺血(SMI)又称无痛性或隐匿型冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指患者无心绞痛或心肌缺血相关主观症状，而经检查发现有客观证据的一过性心肌缺血。可引起心肌代谢改变、心电活动异常和心肌收缩与舒张功能障碍。

　　发生率高且危险性大

　　无症状性心肌缺血的临床发生率约为有症状者的4～10倍[1]。

　　由于SMI不易被患者感知，而心肌缺血发展到一定程度可导致心肌梗死或心脏性猝死，严重威胁患者的健康及生命。

　　据报道[2-3]，SMI占稳定型心绞痛患者因劳累诱发心肌缺血的75％；在不稳定型心绞痛患者中，SMI高达84％，在AMI发生前后，30％患者存在着SMI。而SMI患者年病死率为2％～3％，心肌梗死后无症状、心电图运动试验未诱发缺血者病死率为2.1％，猝死占0.7％，而ST段压低者为27％，猝死占16％。

　　临床分型

　　Cohn（1981）将SMI分为3型

　　Ⅰ型SMI，是指患者无心绞痛病史，但仍可能以无症状性心肌梗死或猝死发病。

　　Ⅱ型SMI，是指已患心肌梗死的患者发生的SMI；

　　Ⅲ型SMI，是指在有心绞痛发作的患者中发生的SMI。

　　Braunwald把SMI分为2型

　　Ⅰ型：为疼痛警报系统损害产生的冠状动脉疾病（无心绞痛）。

　　Ⅱ型：为同一患者有症状性（心绞痛）与SMI并存。

　　检查与诊断

　　由于临床上大多数无症状性心肌缺血患者无明显的临床症状，患者并不会主动去寻求诊治建议，这就要求临床医生特别是基层医务人员，需要根据患者临床资料，意识到该病的可能性，用正确的检查方式进行识别。

　　诊断标准：对于有冠心病家族史者或中老年患者，如有1个或以上危险因素时应进行检查。

　　临床上用于诊断SMI的检查方法有心电图、动态心电图、运动负荷试验、单光子发射计算机体层显像（SPECT）和冠状动脉造影等。其中动态心电图已成为SMI最常用的诊断方法之一[4-5]。

　　动态心电图通常以J点后0.08秒ST段水平或下垂压低超过1mm为标准，少数也把ST段抬高超过1mm作为判断指标。动态心电图作为一种无创性检查，不仅可以监测SMI外，还能对其发作规律、程度以及持续时间做出全面评估，有着无可取代的优点。

　　治疗与防护

　　防治动脉粥样硬化/改善心肌缺血的各种措施均可采用，以防止粥样斑块病变加重及不稳定加重，争取粥样斑块消退和促进冠状动脉侧支循环的建立。

　　1

　　抗血小板制剂

　　无禁忌患者均应常规使用阿司匹林治疗，不能服用阿司匹林者可以用氯吡格雷代替。双嘧达莫[5]有可能增加运动所致的心肌缺血，不能替代使用。

　　2

　　β受体阻滞剂与钙离子通道拮抗剂

　　β受体阻滞剂对基础心率偏快的患者应当作为首选。有心肌梗死既往史者，无论有无症状，都建议使用阿司匹林和β受体阻滞剂。如果β受体阻滞剂引起不能接受的不良反应，则可采用钙通道阻滞剂(长效)和长效硝酸酯制剂代替β受体阻滞剂。

　　3

　　降脂药

　　临床发现[6]，他汀类药物可有效缓解心肌缺血，降低心血管事件发生几率。

　　4

　　硝酸酯类制剂与麝香保心丸

　　万正兰[7]等临床采用麝香保心丸联合硝酸异山梨酯治疗无症状性心肌缺血，在心电图、血脂、血液流变学方面均有显著改善，疗效确切、安全。