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妊娠期糖尿病的治疗:如何正确应用二甲双胍和胰岛素

2017-11-19 来源:内分泌空间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 联盟
摘要:二甲双胍治疗GDM临床试验(metforminingestationaldiabetestrial,MiG试验)[4]是迄今为止规模最大的评估二甲双胍与胰岛素用于GDM的疗效和安全性的前瞻性随机对照临床试验。

  国际妇产科联盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO)在2015年《妊娠期糖尿病诊治指南》中,将胰岛素和二甲双胍作为妊娠期糖尿病(GDM)患者中晚孕期降糖的一线用药[1]。近年来二甲双胍治疗GDM的有效性和安全性不断得到证实,尤其是用于肥胖和超重的患者[2]。由于部分GDM患者存在较多胰岛素抵抗的危险因素,单用二甲双胍血糖控制可能不满意,需加用胰岛素协助降糖[3]。目前GDM的治疗方案包括3种:单用二甲双胍、二甲双胍加用胰岛素及单用胰岛素。本文将评价各降糖方案治疗GDM的疗效和安全性,分析二甲双胍需加用胰岛素的比例和预测方法,并推荐如何选择GDM治疗方案。

  一、各方案治疗GDM的有效性和安全性比较

  二甲双胍治疗GDM临床试验(metforminingestationaldiabetestrial,MiG试验)[4]是迄今为止规模最大的评估二甲双胍与胰岛素用于GDM的疗效和安全性的前瞻性随机对照临床试验。该试验纳入了733例18~45岁、于20~33孕周诊断GDM的患者,分别来自新西兰及澳大利亚乡村的10家妇产医院。将患者随机分配为胰岛素组及二甲双胍组后,患者分别使用二甲双胍每次500mg,1~2次/d(最大剂量为2000mg/d)或胰岛素进行血糖控制,二甲双胍组血糖控制不满意时,加用胰岛素协助控制血糖。试验的主要结局包括新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征、5min新生儿Apgar评分<7分以及早产。次要结局包括患者孕期血糖控制、妊娠期高血压疾病发生率及产后糖耐量情况。试验发现二甲双胍(单用或加用胰岛素)与胰岛素相比不增加主要结局的发生率(分别为32.0%和32.2%,RR=0.99,95%CI=0.80~1.23),两组次要结局的发生率也无显著差异[4]。也有随机对照临床试验指出二甲双胍组母儿低血糖发生率[5]、新生儿平均出生体重[6]、高出生体重儿发生率、新生儿高胆红素血症发生率、新生儿呼吸窘迫综合征发生率[7]、产妇孕期增重[8]、子痫前期发病率[6]均较胰岛素组低。Niromanesh等[8]的研究发现使用二甲双胍及胰岛素的GDM患者中,74%的二甲双胍组患者及79%的胰岛素组患者可将空腹血糖控制于5.3mmol/L以下,81%的二甲双胍组和胰岛素组患者可将餐后血糖控制于6.7mmol/L以下。

  笔者对上述随机对照临床试验进行了Meta分析,发现二组的巨大儿、新生儿呼吸窘迫综合征、剖宫产发生率无显著差异,而二甲双胍组产妇的孕期增重、36~37周糖化血红蛋白、妊娠期高血压疾病及新生儿低血糖发生率较胰岛素组减少(此部分数据尚未发表)。近年来多篇系统性综述也证实二甲双胍用于GDM的有效性和安全性较胰岛素无显著差异[9,10,11,12,13,14,15],部分系统性综述指出二甲双胍不但不增加母儿不良结局发生率,还可减少孕期产妇体重增加,减少新生儿低血糖发生率,较胰岛素更具优势[9]。

  由于二甲双胍可自由通过胎盘屏障[16],胎儿循环中二甲双胍血药浓度可达到产妇浓度的50%以上甚至超过其血药浓度[17],二甲双胍使用的近远期安全性问题得到了广泛关注。几项对孕前和早孕期暴露于二甲双胍的研究(主要是多囊卵巢综合征患者)显示胎儿先天畸形、新生儿低血糖等不良结局的发生率较普通人群无显著差异[18,19,20]。MiG试验在产后2年时对GDM患者及其子代进行了随访,发现二甲双胍组子代的肩膀及上臂区皮下脂肪较胰岛素组多,但总体脂含量无显著差异[21]。目前尚无二甲双胍对子代远期预后造成不良影响的报道,二甲双胍的远期安全性仍需进一步研究。临床医师需要明确的是,孕期高血糖对胎儿的不良影响远大于二甲双胍对子代可能造成的不良影响,应对患者进行充分病情告知后与其共同制定治疗计划。二甲双胍对子代的远期安全性仍需进一步研究。

  综上,FIGO《妊娠期糖尿病诊治指南》(2015)[1]认为胰岛素和二甲双胍对中晚孕期的GDM患者是安全有效的,均可作为控制血糖的一线用药。

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