临床问题：朊病毒内镜传染

　　朊病毒是一种独特类型的感染性蛋白，可导致致死性神经系统疾病。朊病毒所导致的疾病包括格斯特曼综合征、致死性家族性失眠症和CJD。CJD是一种可最终导致致死性退行性病变的罕见疾病，属于一组被称为传染性海绵状脑病（transmissiblespongiformencephalopathies，TSE）的神经系统疾病。变异型克雅病（variantCreutzfeldt-Jakobdisease，vCJD）可能通过食用受污染的来自于牛海绵状脑病（即疯牛病）病牛的牛肉而传播至人类。现有证据表明，朊病毒和其他TSE（包括CJD和vCJD）通过内镜传播的可能性值得关注。内镜可作为朊病毒传播的载体，需要接触感染组织。

　　在CJD患者中，朊病毒会在中枢神经系统蓄积并通过暴露于感染的脑、垂体或眼部组织而发生传播。由于软性内镜不会进入并接触脑、垂体或眼部组织，因此CJD或其他TSE不太可能通过内镜传播。

　　但在vCJD患者中，朊病毒会同时在中枢神经系统和淋巴组织中蓄积，因此在vCJD患者的阑尾、脾、扁桃体、胸腺和淋巴结中均可能检出朊病毒。在回肠末端的派尔集合淋巴结，可发现大量导致vCJD的朊病毒。此外，在大肠和胃内也发现了淋巴结性朊病毒的蓄积。因此，鉴于朊病毒在上述淋巴结内的分布情况，vCJD理论上有可能通过软性消化内镜传播。尽管进行有创干预操作（例如活检、息肉切除、黏膜切除和括约肌切除术）期间发生传播的风险高于无创操作，但尚无文献报告发生此类传播。

　　工作人员应通过遵循AORN《手术器械清洁和处理指南》中的指导原则，尽可能降低朊病毒通过软性内镜及其附件传播的风险。朊病毒对于常规的物理和化学消毒及灭菌方法均有高度抵抗性，并且可持续数年保持传染性。处理朊病毒污染器械的方法并不适用于半硬质的热不稳定性器械（例如软性内镜）。目前，对于暴露于朊病毒器械的推荐处理方法包括使用浓缩氢氧化钠（即碱液）或次氯酸钠（即漂白剂）（对软性内镜存在腐蚀性），并继之以长时间的蒸汽灭菌（绝大多数软性内镜无法耐受）。

　　对于朊病毒污染的软性内镜而言，干热法、戊二醛和环氧乙烷并非有效的消毒或灭菌方法。醛类消毒剂（例如戊二醛和邻苯二甲醛）可能使朊病毒固定于内镜管道内，从而更加难以清除。基于这一原因，在某些国家，醛类消毒剂并不被推荐用于进行高水平消毒。仍需要进一步的研究来评估使用化学清洗剂和低温灭菌法来灭活朊病毒的效果。

　　对于在高危患者内镜操作期间使用的软性内镜及其附件，应按照表1流程进行处理。软性内镜及其附件在应用于高危患者的高危组织后，应将其抛弃以确保内镜及其附件不再被应用于随后的患者，并消除不恰当的朊病毒灭活或发生患者间朊病毒传播的风险。对于受到高危患者低危组织污染的硬质或半硬质器械的处理，尚无推荐方案。应由一个包括感染预防人员、内镜医师、围手术和内镜注册护士、无菌处理团队成员及其他相关人员组成的多学科团队进行风险评估，综合考虑对来自高危患者低危组织污染的软性内镜进行再处理的益处和潜在风险。尽管既往也有研究发现低危组织能够传播CJD，但仅发生于低危组织被接种于易感动物大脑的情况下。仅被无风险组织污染的软性内镜并不存在传播朊病毒的风险。