预防性全乳切除的热点问题和进展

　　预防性全乳切除包含两种情况：一种是一侧乳腺癌患者的对侧乳房预防性切除，即CPM(contralateralprophylacticmastectomy)；而另外一种是具有高危基因突变携带者的双侧乳房预防性切除，即BPM(bilateralprophylacticmastectomy)。目前CPM率在东西方国家均表现为持续增长。NCDB（美国国家癌症数据库）1998-2007十年间的统计数据证实，0-III期的乳腺癌患者中，CPM的应用逐年递增。MayoClinic单中心2009-2014五年统计数据也发现，随着即刻乳房重建（immediatebreastreconstruction，IBR）技术的应用，推动了双侧乳房全切术的增长。新加坡2001-2010间乳腺癌患者数据也类似于西方的趋势，表现为保乳手术和CPM的增加。

　　CPM的适应证：

　　1、对侧乳房有罹患癌症的高危因素：ADH，LCIS，浸润性小叶癌，胸部放疗史，乳癌家族史；

　　2、检测存在BRCA基因突变者；

　　3、不能保证后续的常规监测随访者；

　　4、患者自身强烈意愿。

　　CPM+IBR的利弊：

　　利：降低对侧乳癌发生风险；减少之后常规检查的需要；更好的达到双侧乳房对称；

　　弊：增加术后并发症的发生风险；可能使得辅助全身治疗推迟；可能无法进行术后放疗；出现情绪、自我认知和性心理方面的障碍

　　CPM对总生存的影响：

　　2012年发表在AnnSurgOncol上来自美国的临床观察，比较了年龄和分期匹配的177例行CPM和178例仅行患侧乳房切除的0-III期乳腺癌患者，平均随访61月，CPM并未改善DFS、DMFS和OS等生存指标。加拿大一项回顾性研究观察了390例BRCA1/2突变相关的I-II期乳腺癌患者（其中181例行CPM）平均14.3年的随访结果。统计显示CPM使得乳腺癌相关死亡减少了48%（HR0.52,95%CI0.29-0.93;P=0.03）。2015年发表了另一项来自荷兰的前瞻性观察研究，纳入了1980-2011年间583例BRCA突变相关的乳腺癌患者，平均随访11.4年。242例接受CPM组4例（2％），341例持续观察组64例（19％）发生对侧乳腺癌，CPM改善了BRCA1/2突变相关乳腺癌患者的总生存。所以综合目前的报道，CPM虽然不能改善所有患者的生存，但是在BRCA1/2突变这个人群中有着改善生存的意义。

　　CPM专家共识：

　　2016年9月AnnSurgOncol发表了美国乳腺外科医师协会（ASBrS）关于CPM的专家共识。

　　1、CPM对于BRCA突变相关乳腺癌患者来说是一种经济高效的策略，但在散发性乳腺癌中尚没有足够证据。

　　2、CPM术后80%-90%女性表示满意，20%-30%对术后外观、整体形象和性生活不满意。

　　3、强调重视双侧乳腺的对称性，同时行双侧手术效果更佳。

　　4、适应人群：A.具有对侧乳腺癌高风险的女性，包括BRCA1/2突变者、预计终身乳腺癌风险高于25%者和30岁后曾行放疗者；B.明显乳腺癌家族史或有其他CHEK2、PALB2、CDH1等乳腺癌相关基因突变患者；C.为了减少对侧乳腺常规检查、满足双侧乳房对称、满足患者心理需求时。

　　5、不推荐人群：对侧乳腺癌发生风险正常者；较晚期的乳腺癌患者；预计术后并发症风险较高的患者；即便是BRCA突变的男性乳腺癌患者。

　　对于BPM，近年有如下重要研究和结论。2001年NEJM有文献前瞻性观察了139例具有BRCA1/2致病性突变的携带者，76例行BPM，63例常规监测。随访3年，BPM明显减少了乳腺癌的发生（BPM组0例vs.观察组8例乳腺癌）。2004年JCO报道观察了483例携带致病性BRCA1/2突变女性的乳腺癌发生情况。随访6.4年，发现BPM减少了BRCA1/2致病性突变携带者90%的乳腺癌罹患风险。2013年AnnOncol报道了来自荷兰的首个单中心前瞻性队列研究，随访6.3年，观察到BRCA1/2突变的健康人群中，BPM显著降低了乳腺癌发生风险，并有改善生存的趋势。所以目前的结论是，BPM明显降低了罹患乳腺癌的风险，但是尚未证明能改善生存。