抗抑郁药临床应用的若干问题

　　适应证

　　1抗抑郁药主要用于抑郁症的治疗，同时也适用于各种原因引起的抑郁障碍和各种焦虑障碍的治疗。每种抗抑郁药的有效率在60%～80%。

　　治疗时机

　　2对抑郁症的药物治疗应在明确诊断后尽早实施，避免造成病程慢性化，影响功能恢复和预后。

　　对抑郁症应实施全程治疗

　　3急性期治疗至少2个月，其中症状完全消失者进入巩固期治疗4～9个月，优先选择原有效药物和原有效剂量。巩固期治疗时间长短可根据患者患抑郁症的危险因素强弱判断：发病年龄小、女性、有家族史、伴随精神病性症状、相对比较难治为易复发的危险因素，巩固期尽量取长，相反者可选择偏短。复发病例在巩固期后视复发次数和频度还应进行1～5年的维持期治疗。

　　靶症状和

　　药物选择

　　4抗抑郁药作用谱有所差别。首选药物最好选择针对性强的药物，如患者临床表现迟滞、激越、焦虑、失眠、胃肠道症状和慢性疼痛等都可作为选择药物的参考。

　　剂量滴定和治疗剂量的选择

　　5三环类抗抑郁药（TACs）不良反应多，一般宜从小剂量开始使用，逐渐加大剂量至治疗范围。各种新型抗抑郁药耐受性高，起始量一般即为治疗量，根据治疗反应可以逐渐调整到最佳治疗量。其中文拉法辛作用谱和不良反应随剂量增加，根据临床需要调整剂量。

　　合并用药问题

　　6首发抑郁症通常单一用药，治疗初始可以根据伴随焦虑症状和睡眠情况合并小剂量抗焦虑药物，但尽量在2～4周症状改善后停用。疗效不佳或副作用难以耐受可换用或合并作用机制不同的药物，对难治性抑郁可以考虑合并新型抗精神病药或心境稳定剂。

　　适应证

　　7（1）与神经递质受体作用相关的不良反应：抗抑郁药多通过提高突触间隙单胺神经递质浓度，加强神经传递作用而产生治疗作用。此过程，特别是治疗初期也引起过度传递的副作用，如通过激活5-HT2A、5-HT2C和5-HT3受体可产生焦虑、激越、头痛、失眠、性功能障碍、食欲下降、恶心呕吐等不良反应，激活α受体可引起血压升高。此外，一些药物可能通过抑制α受体引起直立性低血压和心动过速；抑制胆碱能M1受体引起便秘、口干、视力模糊等；抑制H1受体引起困倦和食欲增加、体质量增加。

　　（2）与药效学相关的药物相互作用与不良反应：各种抗抑郁药均不宜与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）类药物合并使用。大多数药物使突触间隙单胺神经递质浓度升高，而MAOIs抑制神经递质降解，两种机制同时发生则极易产生5-HT综合征这样的严重不良反应。

　　（3）与药动学相关的药物相互作用与不良反应：大多数抗抑郁药通过肝脏细胞色素P450酶降解代谢，其中有些药物，特别是一些5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物对这些酶有较强的抑制作用，与它们长期合并使用，药物的降解有可能减缓而导致血浓度升高，引起不良反应，尤其对治疗指数较窄或容易引起中毒的药物。P450酶功能有较大的个体差异，对一些缺乏某种酶而对药物呈慢代谢型的患者更易发生上述不良反应。

　　（4）过量服用的毒性作用：TACs过量服用有严重毒性反应，特别是心律紊乱具有致死性，现有的新型抗抑郁药过量服用大多无严重不良反应和致死性。

　　（5）戒断综合征：抗抑郁药的戒断症状源于长期阻断某些神经递质再摄取，它们的受体发生适应性下调，在停药后受体无法立即适应这种变化而出现戒断症状。抗胆碱能戒断症状见于有高度胆碱能M受体阻断作用的TACs。主要表现为腹泻、尿频、头痛、唾液增多；具有SSRIs作用的药物戒断症状通常为感冒样症状、疲乏、肌痛、腹泻、恶心、头晕目眩、不安、静坐不能和感觉障碍。药物的半衰期越短或药物使用时间越长，越容易发生戒断反应。戒断反应常被误判为症状复发，适当放慢减药速度可以减少戒断反应。