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特殊角膜接触镜的临床应用与验配(五)

2018-03-20 来源:梅医生的视光工作室  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:具体采用什么样的验配方法,还要结合患者的依从性、眼表敏感程度,屈光不正的情况,像差,镜片定位和费用等综合考量。

 圆锥角膜

 
近年来,圆锥角膜主要是用RGP矫正。圆锥角膜RGP设计也有很多种,而最主流的是rosek2设计的。圆锥角膜RGP能获得良好的矫正视力,如摘戴、护理得当也可以使用比较长的时间,后续换片的验配也相对简单。ROSEK2的设计可以由验配师定义多种参数变化,如周边的环曲面设计(toricperipheral,TP设计),前、后表面复曲面设计,光学区直径变化调整,边缘翘起调整,不对称象限设计(ACT设计)等多种设计。
 
经典的圆锥角膜RGP验配是“三点接触法”(图14):圆锥锥顶与镜片中央轻度接触,锥顶旁中周部中等适当的泪液间隙,镜片光学区与第二弧区连接处与角膜接触平行配适,适当的镜片边缘翘起,水平子午线上的周边弧宽0.5~0.7mm。虽然RGP是矫正圆锥角膜的利器,但是也有缺点的:不适合戴RGP做体育运动;容易掉出眼睛来;需要适应期来接受配戴RGP;有时灰尘会进入到RGP镜下,引起突然的异物感;严重圆锥或晚期圆锥角膜也无法验配;角膜周边部的圆锥无法验配RGP;角膜云翳甚至疤痕的可能。
 
所以,把握好适应症,选择合适的患者是非常重要的。比如:当患者不能适应RGP时,可以做piggyback验配,甚至全巩膜镜验配,让角膜完全“拱顶”。对于角膜屈光手术后的继发性圆锥角膜患者,用RGP验配很难获得良好的配适,piggyback(或软硬结合镜)就是良好的适应证。如果遇到更困难的不规则角膜案例,piggyback也无法获得良好配适的,我们只能采用巩膜镜,巩膜镜的验配是根据矢高来做验配的,中央区角膜与镜片不接触形成了“拱顶”配适。而视力矫正也很好,遗憾的是中国CFDA没有批准巩膜镜和软硬结合镜进入医疗市场。
 
角膜屈光手术后的接触镜验配
 
虽然近年来角膜屈光手术取得了飞跃性的进展,但是仍然有一小部分患者出现了不良并发症,包括偏心切削,残余光度(欠矫正)或过矫正,屈光回退、不规则角膜散光、术后继发性圆锥角膜等。图15中的患者,双眼行过角膜屈光手术,但右眼继发了圆锥角膜。这些患者即使其验光时的等效球镜度为“0”(或接近“0”),仍然会出现炫光、鬼影、重影等现象,尤其在夜晚或光线昏暗瞳孔扩大后更加明显。接触镜是处理这类患者的唯一有效方法,能获得良好的矫正视觉质量和双眼视。图16是上述患者右眼验配RGP的配适图,该患者获得了良好的矫正视力和视觉质量。
 
对这一类角膜验配接触镜的挑战在于,这些角膜都是经过切削过的形态,不再是正常的角膜形态了。如果术后的角膜地形图还算基本规则、对称,还可以尝试使用常规的软镜接触镜做验配。然而很多时候,由于角膜中央非常平坦,软镜容易在角膜中央形成皱褶而造成视力下降或视物变形——用眼底镜看眼底时会发现眼底影像变形。
 
RK(放射性角膜切开)是一种早期的角膜屈光手术,这种手术是在角膜中周边区域做数条深度为90%角膜厚度的放射性切口,使周边角膜相对隆起,角膜曲率变陡峭,中央区域的角膜组织受到周边变陡峭的角膜拉力而平坦化,从而达到中央区域角膜曲率变平而矫正近视的目的(图17)。这种术式常常会造成非常极端的角膜地形变化。
 
对RK术后的角膜做屈光矫正是比较困难的,在放射性切开处会产生衍射现象。软镜或框架镜都无法处理这种症状。戴RGP时,泪液会填充这些放射性切开的不规则角膜缝隙,可以缓解这种情况,由泪液镜填充不规则角膜区域,重建角膜屈光面。要注意的是,不要给这类患者(RK术后)验配软镜接触镜,否则在放射性角膜切开的位置容易长新生血管。
 
这类角膜验配RGP时,要注意:常规RGP验配采用角膜曲率测量结果作为镜片基弧的选择参考,但是放射性角膜切开术后,角膜形态发生变化,如果仍采用中央区的角膜曲率作为基弧的选择参考(图18中左图),则周边区域镜片就会过度平坦造成边翘过大、从而导致泪液淤积,异物感强、舒适度差、定位差、镜片不稳定容易掉出等。一般应参考中周部的角膜曲率作为RGP基弧选择的参考如图18中右图所示,使得镜片与中周部角膜平行配适,在中央形成泪液池。这样的配适镜片定位良好,舒适度佳,镜片稳定。
 
图19是一RK术后患者的角膜地形图,验配时一般采用角膜地形图中周部的角膜曲率作为RGP试戴片基弧选择的参考值,做荧光染色评估。该眼的RGP荧光配适图见图20。角膜中周部的放射性角膜切开手术瘢痕清晰可见。
 
角膜屈光手术后的角膜都有类似的特点:周边曲率陡峭、中央曲率平坦,所以验配的配适原则都一样。图21是一行LASIC术后屈光回退患者的地形图,用常规框架镜或软性接触镜矫正达不到患者的视力需求。图22是该患者戴RGP后的配适效果。
 
但有时角膜中央区域的镜片和角膜间的空隙太大会形成较多、较大的镜下气泡而严重影响矫正视力。可以采用在镜片凹面注水,并低头位戴镜的方式排除气泡,或者采用piggyback方法验配。也可以采用反几何设计的RGP(中央平坦,周边陡峭)验配,如kerasoftIC;或软硬结合镜,如synergeyespostsurgical(PS)等。还有一些软镜,如soclear设计,提供非常平坦的BC(BC10.80mm),但周边用常规曲率设计的镜片——这种形态正好与RK术后的角膜形态一致(也是反几何设计)而且配戴舒适度很好。如验配效果还不满意,则在这种反几何设计的软镜的基础上做piggyback验配,会获得更好的配适效果。
 
当然,具体采用什么样的验配方法,还要结合患者的依从性、眼表敏感程度,屈光不正的情况,像差,镜片定位和费用等综合考量。
 
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