一文了解：女性卒中的特异性危险因素及其治疗

　　在卒中的流行病学、病因、危险因素、诊疗、预防及预后等方面，男女性存在着较大的差异。而女性一生中发生卒中的风险高于男性，原因之一可能在于女性寿命较长、发病年龄较大。此外，女性一生中要经历几个特殊的时期，如妊娠期、哺乳期、绝经期等。本文将对女性卒中独有的危险因素和治疗进行介绍。

　　一、流行病学

　　发病率

　　有关卒中发病率的研究结果各国报道不一，既有男性高于女性的报道，亦有无性别差异或女性高于男性的报道。在一项基于全球疾病负担数据的研究中，男性卒中发病率高于女性。基于2013年数据，男性vs女性缺血性卒中的发病率分别为132.77/100，000和98.85/100，000；出血性卒中的发病率分别为64.89/100，000和45.48/100，000。

　　不过高收入国家中基于人群的研究发现，在过去的50年里卒中发病率有所下降；男性的下降趋势显著高于女性（男性30.3%vs女性17.8%）。虽然在高收入国家中女性卒中负担呈下降趋势，但是在东欧地区，女性卒中负担仍不断增加。

　　总体而言，尽管男性的发病率更高，但由于女性的寿命较长，其一生中发生卒中的风险高于男性。

　　女性卒中特征

　　一般女性发生卒中的年龄较大，首次卒中发病时趋向于有更多的风险因素。有关男性和女性平均发病年龄的报告结果不尽相同：女性平均发病年龄范围在72.9～77.8岁之间，男性为69.2～73.3岁。

　　女性卒中较男性更为严重，有文献报告NIHSS＞7分的女性和男性患者比例分别为44%vs36%；这也在其他研究中得到证实。女性多表现为皮质症状和不寻常的症状，包括疼痛、意识变化或头痛。女性较少出现构音障碍、共济失调和感觉异常，而更多出现昏迷、尿失禁、意识丧失和言语障碍等症状。

　　女性卒中严重程度更高意味着更长的住院时间，更高的发病率和死亡率。女性在卒中发生后有更多的残疾；有研究报告，卒中后改良Rankin量表评分在2～5分的患者比例为女性31.7%和男性22.9%。此外，女性更易出现抑郁情绪和对身体健康状况的不满。

　　二、女性危险因素

　　传统危险因素

　　卒中危险因素分为不可控性和可控性两类，前者包括年龄、性别、家族史等，后者包括房颤、高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症、药物滥用、激素替代治疗以及炎性改变等。女性发生房颤和高血压的风险更高，而吸烟、饮酒和既往心肌梗死（MI）史更常出现在男性中。图1为男性和女性卒中患者主要危险因素的粗发生率。

　　然而，吸烟、嗜酒、高血压、房颤及糖尿病等传统危险因素仅能解释1/3女性的卒中事件，而多数女性的卒中发生于上述危险因素得到有效控制或根本不存在的情况下。

　　特异性危险因素

　　由于女性具有区别于男性特殊的生理原因，女性卒中发病率越来越高。世界各地的医学研究机构在寻找女性卒中的特异性危险因素方面做了大量研究，使我们对女性卒中有了更多的认识。

　　1.妊娠

　　怀孕期间由于止血剂的变化导致凝血因子增加以及抗凝和纤溶因子的降低，从而使血栓形成的风险增加。全球女性怀孕至产后的卒中发病率范围为9-34/100，000。据估计，美国产妇的卒中发病率为34.2/100，000，相比之下，年龄匹配的非妊娠女性为11/100，000。妊娠期和围产期女性最为常见的缺血性卒中是大脑静脉和静脉窦血栓形成与产后血管病。

　　妊娠高血压综合征是妊娠期和产后女性卒中的首要原因。妊娠期血压升高的女性先兆子痫发病率更高，产后卒中风险也更高。一些研究显示，先兆子痫/子痫本身就是脑血管病和卒中的危险因素，妊娠糖尿病也是卒中的主要危险因素之一。妊娠后的蛛网膜下腔出血（SAH）主要发生于颅内动脉瘤和动静脉畸形破裂的患者。大多数学者认为，高龄孕妇的动脉瘤出血风险增加。妊娠期间，血流动力学的改变对其造成了一定的影响。

　　2.口服避孕药

　　卒中与口服避孕药的关联首次报道是在1962年。最初的药丸中所含合成雌激素剂量高达150微克，不过现在大多数避孕药只含有20-35微克。大部分病例对照研究显示，激素避孕药的总体卒中风险在诸多危险因素中相对较低。然而，对于存在促血栓形成基因突变以及存在有先兆型偏头痛、吸烟、高血压等危险因素的人群，服用口服避孕药的卒中风险相对较高。不过，仍缺乏广泛的高质量人群研究提供更有力的证据。

　　3.女性更年期

　　女性绝经期开始的平均年龄为50岁，伴随绝经期一个主要的病理、生理改变使心脑血管病的危险因素增加，如腹型肥胖、高血压、高血脂、高血糖、胰岛素抵抗和体质指数的增高等。妇女绝经前脑梗死和心肌梗死的发病率较男性低，但到更年期时，特别是65岁以后这种差别消失。绝经后雌激素水平迅速下降，机体的平衡被打破，传统的血管疾病风险因素逐渐凸显作用，女性冠心病、脑血管病发病率则明显提高。尽管尚未得到一致的证据，但目前通常认为绝经期的提前会增高卒中风险。

　　4.绝经后激素替代治疗

　　一些研究发现妇女绝经后的雌激素替代治疗有预防冠心病的作用。然而，观察绝经后激素替代治疗（HT）对脑卒中影响的研究结果常常相互矛盾，但大部分研究显示HT治疗非但不能降低卒中风险，反而有可能会增高卒中风险。这可能与激素的药源性肾上腺皮质亢进有关，能使血压、血糖、血脂升高等，进而导致血栓和栓塞的出现。

　　5.脑静脉窦血栓（CVT）

　　CVT在流行病学方面表现出显著的性别差异，女性占70%以上，31～50岁年龄段的女性尤为明显，这种差异与激素因素和妊娠有关。围产期的CVT风险很大程度上取决于女性的健康和社会因素，发展中国家的风险显著高于发达国家。在发展中国家中，感染、脱水和电解质紊乱仍是最常见的原因。因此，对于具有潜在血栓形成倾向或CVT危险因素的女性患者，应进行常规血液化验和筛查促血栓形成因素，但检测促血栓形成状态和选择有效的治疗策略等均需要更强的证据支持。

　　女性更多见的危险因素

　　女性偏头痛发病率是男性的4倍左右，大多数研究表明，有先兆偏头痛与卒中的联系在女性中更为密切，这种联系多与内皮功能障碍、促血栓形成状态以及遗传倾向等有关。近年来，女性的肥胖人数明显多于男性。肥胖已成为导致包括卒中在内的多种心脑血管疾病以及其他慢性病的诱发因素。对于育龄期妇女，孕前肥胖与分娩后数年的缺血性卒中风险增高有关。代谢综合征是多种心血管危险因素组成，女性代谢综合征发病率高于男性约7倍，其中包括胰岛素抵抗、血管内皮功能紊乱、高凝状态等，因而动脉硬化及脑卒中发病风险相应增加。

　　三、卒中治疗策略

　　2014年2月6日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA)制定了首部女性卒中预防指南。该指南是专门为女性制定的首个卒中预防指南，相比于之前涉及男女两性的指南，该指南中有关女性卒中的内容更为深入。

　　妊娠

　　1.子痫预防：

　　有原发高血压、继发高血压或妊娠相关高血压的妇女应当从妊娠第12周开始服用低剂量阿司匹林，直至分娩（I，A）。

　　对饮食中钙摄入不足（<600mg/d）的妊娠妇女需要口服补钙（>1g/d）（I，A）。

　　2.妊娠期及产后严重高血压的治疗：

　　对妊娠期间严重高血压患者，在考虑对母儿双方副反应的情况下，使用甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平等安全有效的药物谨慎降压（I，A）。

　　禁止使用阿替洛尔、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和直接肾素抑制剂（III，C）。

　　3.有子痫病史女性的卒中预防：

　　由于其产后的1～30年发生卒中及高血压的风险增加，故建议在产后6～12个月评估其卒中风险，即使是已过育龄期但有过子痫或子痫前期病史的女性。

　　评估和纠正心脑血管疾病的危险因素包括高血压、肥胖、吸烟和高脂血症（IIa，C）。

　　口服避孕药

　　对伴有其他脑血管病危险因素的妇女而言，口服避孕药可能会增加风险（III，B）。

　　口服避孕药人群应严格控制卒中危险因素（IIb，C）。

　　初次服药前，常规筛查与高凝相关的突变是无效的（III，A）。

　　服药前常规测量血压（I，B）。

　　对于偏头痛妇女，尽管头痛及卒中专家均推荐脑血管病危险因素的筛查和治疗，但其不是口服避孕药的禁忌证。

　　脑静脉窦血栓（CVT）

　　CVT疑似病例应完善包括全血计数、生化、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间在内的血常规（I，C）。

　　继发性CVT建议持续使用维生素K拮抗剂3～6个月，维持国际标准化比值（INR）2.0～3.0（IIb，C）。

　　妊娠妇女CVT需要低分子肝素抗凝治疗至少产后6周（最小维持量用至产后6个月），并维持INR2.0～3.0（I，C）。

　　有脑静脉栓塞病史的女性不建议再次妊娠（IIa，B）。

　　停经、绝经后激素替代治疗

　　绝经后妇女不应将激素替代治疗用于卒中的一级和二级预防（III，A）。

　　不应将选择性雌激素受体调节剂如雷洛昔芬、三苯氧胺、7-甲异炔诺酮用于卒中一级预防（III，A）。

　　先兆性偏头痛

　　减少偏头痛发作次数（IIb，C）。

　　强烈建议有先兆性头痛的女性戒烟（IIa，B）。

　　心房颤动（AF）

　　鉴于女性AF患病率随年龄增长而升高、AF卒中风险级别亦升高，建议在基层医疗机构（尤其对75岁以上女性）进行脉诊、心电图（ECG）等积极筛查（I，B）。

　　对于年龄≤65岁（无其他危险因素；CHADS2=0或CHA2DS2-VASc=1）的低危AF病例不推荐口服抗凝药物（III，B）。对于低危病例可以推荐抗血小板聚集药物（IIa，B）。

　　根据CHA2DS2-VASc的风险评估，新型口服抗凝药可替代华法林用于阵发性或永久性AF患者的卒中和系统性血栓栓塞的预防。

　　四、小结

　　综上所述，女性一生中的卒中发病率、死亡率和致残率均高于男性，两者的危险因素不同，尤其是女性特有的危险因素，应有专门针对女性的防治措施。不过，由于性别相关的卒中风险差异尚缺乏充分证据，对心脑血管疾病高危的女性，其防治措施与男性病例的做法仍保持基本一致。正直三八妇女节，小编通过对卒中的性别差异进行综述，希望能引起对女性卒中的重视。