维持性血透患者心血管疾病的危险因素都有哪些

　　性肾脏病（CKD）发病率逐年增长，已成为全球性的健康问题。随着透析技术的发展，维持性血液透析（MHD）患者显著增加，研究证实，心血管疾病是维持性血液透析患者死亡的重要原因。本文就MHD患者心血管事件的危险因素进行了总结。

　　传统危险因素

　　高血压

　　高血压是MHD患者的常见并发症，也是心血管及其他并发症的重要因素。与普通人群相比，MHD患者高血压特点表现为收缩压升高，舒张压下降，脉压差增大，血管顺应性下降。MHD患者高血压的发病机制：水钠潴留，细胞外水负荷过重，水分超滤不充分是MHD患者难治性高血压的主要因素。交感神经和肾素-血管紧张素系统过度兴奋，内皮细胞释放血管活性物质功能紊乱等。

　　透析后收缩期压与心血管病死率呈U形关系：收缩压高于180mmHg或低于110mmHg时，心血管风险明显增加，过高和过低血压均会增加心血管疾病风险。MHD患者血压控制的靶目标不应与普通人群相同，但对于MHD患者血压控制靶目标尚缺乏一致定论。

　　脂质代谢紊乱

　　因脂解酶活性降低，约80%的MHD患者存在脂代谢紊乱，50%的患者存在至少2种不同的脂代谢紊乱，脂质代谢紊乱是引起动脉粥样硬化的危险因素。由于透析膜的生物相容性可造成脂蛋白酯酶抑制物产生增多形成高TG血症，进而TG分解产生非酯化脂肪酸，可增加患者血管通透性，促进低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）进入并沉积于细胞内，诱发大量血小板黏附于血管壁形成栓塞，并降低患者体内纤溶系统的活性最终导致动脉粥样硬化的形成，促发心血管事件，增加患者死亡率。

　　非传统危险因素

　　贫血

　　MHD相关性贫血的主要原因是促红细胞生成素合成减少，导致血促红细胞生成素水平下降。尿毒症毒素刺激，如甲状旁腺激素（PTH），可增加红细胞内钙含量，影响红细胞完整性，增加红细胞破坏率。PTH还可影响内源性促红细胞生成素的产生，间接导致对内源性促红细胞生成素的抵抗。营养不良、炎性反应状态也是MHD相关性贫血的常见原因。感染、慢性心力衰竭、血管硬化、肾功能下降、透析不充分等都是炎性反应的原因。炎性反应可通过多种途径抑制促红细胞生成素的活性，影响红细胞的生成，加强外周红细胞的清除，导致贫血；炎性反应也可使铁的利用发生障碍，导致缺铁性贫血。

　　血红蛋白降低是心血管疾病发生的独立危险因素。低血红蛋白水平可显著增加血液透析患者心血管事件发病率。2012年KDOQI指南指出肾性贫血诊断标准为男性<130g/L，女性<120g/L。促红细胞生成素和铁剂是治疗肾性贫血的利器，大大改善了患者的贫血状态，但是，要避免矫枉过正。因过高的血红蛋白水平并不能改善左心室肥厚情况，反而增加心血管事件风险。

　　营养不良-炎性反应-动脉粥样硬化综合征

　　MHD治疗的患者机体处于持续微炎性反应状态，外部原因：透析液中细菌或外毒素通过反超进入机体、复用透析器消毒液残留、透析器膜生物相容性差、留置静脉插管局部感染等。就患者本身而言，MHD患者合并疾病较多，加之贫血，营养不良和免疫功能低下等原因常见，易进入慢性微炎性反应状态。

　　微炎性反应状态表现为炎性因子表达增加，如C-反应蛋白（CRP）和白细胞介素（IL）-6、白细胞、纤维蛋白原等升高。其中CRP与IL-6在预测透析患者全因病死率和心血管不良事件方面具有重要意义。

　　炎性反应还能引起胰岛素抵抗、氧化应激等间接促进动脉粥样硬化发生。同时又积极参与血管重塑，促进血管钙化。微炎性反应状态可抑制食欲，导致能量和蛋白质的摄入不足，抑制白蛋白、肌肉蛋白的合成，导致营养不良发生。

　　钙磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进

　　钙磷代谢紊乱是MHD患者的常见并发症，也是MHD患者发生心血管疾病的重要机制之一。钙磷代谢紊乱表现为低钙、高磷和高PTH。高磷血症是CKD患者心血管和全因死亡的独立危险因素。过多摄入食物、透析不充分、缺乏不含钙的磷结合剂是我国MHD患者高血磷的常见原因。另外，高血磷、高血钙及高PTH水平增加全因和心血管疾病的病死率，且增高的钙磷乘积是死亡的独立危险因素。冠状动脉钙化的患病率和严重性与高血磷、钙磷乘积和钙摄入量增加显著相关。因此，患者应早期监测血钙、磷、全段甲状腺旁腺激素（iPTH）水平，及时纠正钙磷代谢紊乱，减少心血管疾病的发生。

　　透析因素

　　血液透析的非生理性负荷可能增加心脏病病死率，对于已有冠状动脉循环障碍和左室功能异常的患者，血液透析时血容量或电解质的大幅度波动相当于一次"应激试验"。透析日的低血压及低血糖风险均高于透析间期。动静脉内瘘是MHD患者重要的血管通路，血液动力学特点为静脉回流增加，过多回流可加重心脏负担，使心率加快，诱发心力衰竭。另外，透析材料生物相容性差、透析液污染、血流动力学改变都可促进机体的炎性反应，增加心血管的损伤。

　　其他因素

　　MHD患者均存在不同程度的胰岛素抵抗，胰岛素抵抗与患者的脂代谢紊乱、微炎性反应状态、心血管疾病发生相关。大中分子毒素刺激、相对分子质量>500的中大分子不易被血液透析清除，诱发氧化应激反应，损伤内皮细胞，促进动脉粥样硬化进展。MHD患者补铁较为常见，因其可引起氧化和内皮功能受损从而增加了心血管疾病的危险性。