肾移植领域新进展及免疫风险再思考

　　2016年11月27日，第二届“移植的艺术”（TheArtofTransplant）赛诺菲肾移植高峰论坛在广州顺利召开并取得圆满成功，此次会议邀请到中国人民解放军第309医院石炳毅教授、西安交通大学附属第一医院薛武军教授作为大会主席。“移植的艺术”为赛诺菲公司所提出的医学理念，移植技术不仅是一种治疗，更是传递爱与希望的神圣仪式。赛诺菲致力于促进移植医学发展，同时注重人文关怀，融医学之严谨，于治疗之匠心。本次会议作为肾移植领域学术盛会，内容从基础到临床，从理论到实践，对“移植的艺术”给予全面诠释，本公众号将分三期为大家介绍会议详细内容。

　　目前业界如何看待免疫风险？

　　HERTIG教授从一名38岁、2008年确诊为终末期肾病（ESRD）/AA型淀粉样变/巨大淋巴结增生症病患者的病例入手，对肾移植免疫风险及对策展开探讨。

　　该患者于2013年11月29日接受第一次肾移植，术后给予受者免疫诱导治疗，但没有恢复。患者于1年后接受第二次肾移植，供体肾的质量较好，但和第一位供体有一些相同人类白细胞抗原（HLA）。第二次肾移植后，应该给予患者何种诱导治疗方案？

　　首先应对患者免疫风险因素进行分析，明确其免疫风险是低危、中危还是高危，从而给予相应治疗。不同医生可能会做出不同判断，HERTIG教授结合病例进行了分析。①低危：判断依据为供体特异性抗体（DSA）较少，平均荧光强度（MFI）较低。一项发表在《新英格兰医学杂志》的报道显示，与巴利昔单抗相比，给予rATG的患者活检证实的急性排斥反应（BPAR）发生率显著更低（P=0.02）。②中危：对比存在抗HLA-CDSA的肾移植受体与无DSA但群体反应性抗体（PRA）>0的受体的研究显示，抗HLA-CDSA的患者的急性抗体介导的排斥反应（AMR）发生率显著高于对照组（P=0.03）。提示，HLA-C和HLA-DP在内皮细胞的表达虽然较低，但如果存在，AMR发生率依然较高，移植物存活率降低。③高危：判断依据为该患者为第二次接受移植的年轻患者，并存在预存抗HLA抗体，至少包括一种DSA。针对高免疫风险肾移植受者的研究显示，rATG组患者BPAR发生率仅为达利珠单抗的约一半（P=0.016），移植肾功能延迟恢复（DGF）的发生率也显著更低（P=0.044）。目前人们对移植后新生DSA（dnDSA）关注较少。研究表明，肾移植后接受rATG诱导治疗的患者dnDSA和ABMR发生率显著更低（P=0.02，P=0.002）。基于分析，HERTIG教授本人认为该患者免疫风险较高，手术当天及术后给予rATG6mg/kg/d剂量的治疗。

　　HERTIG教授强调，抗体介导的微循环损伤是远期移植肾失功的重要原因，还应关注移植后移植物免疫状态的评估。因此要定期检测DSA，并对尿液及移植物中的标志物进行检查。