【CDS2017】赵志刚教授：2017年CDS指南中神经病变相关内容解读

　　11月23日在CDS2017糖尿病神经病变专题研讨会上，来自河南大学附属郑州颐和医院的赵志刚教授对2017年CDS指南中神经病变的相关内容进行了解读。

　　糖尿病神经病变概述

　　糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一。病变可累计中枢神经及周围神经，以后者多见。病程在10年以上，常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生风险与糖尿病的病程、血糖控制不佳等相关。

　　糖尿病中枢神经病变是指大脑、小脑、脑干、脊髓1级运动神经元及其神经纤维的损伤。

　　糖尿病周围神经病变（DPN）是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状（或）体征，如糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）是具有代表性的糖尿病神经病变。

　　无症状的糖尿病神经病变依靠体征筛查或神经电生理检查方可诊断。

　　2017年新指南中，概念更简练，去掉了证据含糊的流行病学内容，强调了良好的血糖控制可延缓糖尿病神经病变发生发展的治疗学观点。

　　DPN分型

　　DPN包含脊神经、颅神经及植物神经病变

　　糖尿病近端神经病变以前不易诊断，电生理检查的进步使其诊断率提高。肌电图检查有利于疾病的诊断。神经根出现病变时，神经根在肢体上的相应支配肌肉出现纤颤、正锐波可确诊。

　　糖尿病神经病变诊断

　　糖尿病远端对称性多发性神经病变的诊断：

　　明确的糖尿病病史；

　　诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；

　　临床症状和体征与DPN的表现相符；

　　有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常；

　　排除其他病因引起的神经病变。

　　DON五项筛查简化为三项组合（踝反射、震动觉及温度觉），其敏感性和特异性效果等同。

　　疑似或临床诊断的标准更适用于基层医生筛查使用。筛查的时机和频率为2型糖尿病时/1型糖尿病诊断后5年至少每年筛查一次。

　　排除诊断

　　颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）

　　脑梗死

　　格林-巴利综合征

　　严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等

　　鉴别化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤

　　以上检查仍不能确诊，可做神经肌电图检查。

　　糖尿病神经病变的管理和治疗

　　糖尿病神经病变的管理和治疗围绕以下方面：预防、针对病因治疗、针对神经病变的发病机制治疗、疼痛管理、自主神经病变的治疗。

　　预防

　　良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。此外，做好足部护理工作。周围神经病变的患者应接受足部护理的教育，以降低足部溃疡的发生。

　　针对病因治疗

　　（1）血糖控制。积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗DPN的最重要措施。开始越早，治疗效果越明显。

　　（2）神经修复。如甲钴胺、生长因子等。

　　（3）其他。如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷脂和亚麻酸等。

　　针对神经病变的发病机制治疗

　　（1）抗氧化应激，如硫辛酸等；

　　（2）改善微循环，如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等；

　　（3）改善代谢紊乱，如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等。

　　疼痛管理

　　（1）抗惊厥药，如普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平等。

　　（2）抗抑郁药，如度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西酞普兰等。

　　（3）阿片类药物（曲马多和羟考酮）和辣椒素等。

　　自主神经病变的治疗

　　勃起功能障碍的治疗及控制其他危险因素如高血压和高脂血症可改善病情。药物治疗主要为磷酸二酯酶5型抑制剂，可作为一线治疗。经尿道前列腺素、海绵体内注射、真空装置和阴茎假体可以改善患者的生活质量。