11月24日在CDS2017基层糖尿病防治专场上,来自吉林省人民医院的孙亚东教授就基层糖尿病足的治疗问题进行了报告。
糖尿病足的概念
糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。
糖尿病高危足是指糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变,不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或肢(趾)史。
糖尿病足的流行病学
糖尿病患者中足部溃疡患病率为4%~10%,5个溃疡中有4个是因为外伤而诱发或恶化。
糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍;在所有非外伤性低位截肢手术中,糖尿病患者占40%-60%;在糖尿病相关的低位远端截肢中,有85%是发生在足溃疡后。
美国每年糖尿病糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上;截肢的医疗费用更高,美国平均费用为25000美元,瑞典为43000美元。
我国多中心资料显示,50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为19.47%;单中心研究显示,60岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为35.36%。另外,我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%,糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%。
糖尿病足的病因
糖尿病足大多发生在病程长的老年糖尿病患者,是多种危险因素共同作用的结果,其主要原因为周围神经病、周围血管病和感染。
周围神经病变导致下肢感觉减退或消失,有的患者鞋内有异物或穿鞋过于紧,足的皮肤受压而损,形成溃疡。
血液循环不良又导致溃疡难以愈合并容易发生感染。
在神经血管病变的基础上发生的溃疡合并感染并逐渐加重,溃疡难以愈合,最终只能截肢。
糖尿病足的临床表现
神经病变表现:患肢皮肤干而无汗,肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失,呈袜套样改变,行走时脚踩棉絮感。
下肢缺血表现:皮肤营养不良、肌肉萎缩,皮肤干燥弹性差,皮温下降,色素沉着,肢端动脉搏动减弱或消失,患者可合并有下肢间歇跛行症状。随着病变进展,可出现静息痛,趾端出现坏疽,足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡,部分患者可肢体感染。
糖尿病足的辅助检查
神经系统检查:10g尼龙丝检查法;震动觉;踝反射、痛觉、温度觉;神经传导速度。
血管病变检查:体检;皮肤温度检查;踝动脉-肱动脉血压比值;经皮氧分压;血管影响检查。
糖尿病足的诊断
糖尿病下肢病变的诊断:(1)符合糖尿病诊断;(2)具有下肢缺血的临床表现;(3)辅助检查提示下肢血管病变。
糖尿病周围神经病变(DPN)的诊断:明确的糖尿病病史;在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变;临床症状和体征与DPN表现相符;
以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN:(1)温度觉异常;(2)尼龙丝检查,足部感觉减退或消失;(3)震动觉异常;(4)踝反射消失;(5)NCV有2项或2项以上减慢。
糖尿病足感染:糖尿病患者足踝以下部位的感染,糖尿病足感染依据感染范围和症状分为轻中重度。
糖尿病足的治疗
(1)改善循环
(2)控制血糖
(3)抗感染
(4)局部清创换药
(5)营养神经
(6)支持治疗
在此基础上应加上:
控制病因,如降压、降脂和戒烟,如果病因不除,病变继续发展,治疗效果就不佳。
截肢(截趾),当坏疽的病变几经发生,截肢仍然不失为一种明智的选择。
无论如何,下肢动脉血流的重建在治疗糖尿病下肢缺血中,是最重要和关键的措施。
我国基层糖尿病足诊疗的问题
(1)基层糖尿病流行概况
我国基层糖尿病的流行情况日趋严峻。中国农村的糖尿病患病率约为8.2%,城市患病率约为11.4%。糖尿病前期的患者农村超过城市。我国糖尿病的现状不容乐观,尤其在基层。而我国基层医疗水平整体水平偏低。
基层糖尿病防治存在以下问题:人群糖尿病防治知识知晓率低;危险因素流行,高危人群数量大;基层医生医疗水平相对低;糖尿病患者并发症发生率高;医疗费用较高等。
(2)基层糖尿病足诊治的局限性
我国糖尿病足的防治水平各地差异很大,经济发达、医疗条件好、糖尿病防治工作基础好的地方,足病的预防和治疗比较全面和规范。
县以下的基层医疗单位很少有糖尿病足治疗诊室,足病患者长时间就诊于不同科室却得不到合理治疗。
由于糖尿病足治疗时间长、风险大、花费高,许多患者不能及时住院治疗。
许多患者未认识到足病的危害,加之没有及时的救治而发生严重的后果。
(3)基层糖尿病足的防治
在县一级的医疗机构建立糖尿病足防治的初级中心,进行足病危险因素的识别、初步的内科治疗和一般溃疡的处置。
有兴趣的护理人员和初级医生接受足医的培训,进行胼胝处理、溃疡的包扎、更换敷料等;与鞋制作厂家合作,完成高危足患者、溃疡愈合患者特殊鞋子的制作。
最重要的工作是识别那些难以愈合、感染和缺血的足溃疡,及时转诊或会诊。
开展健康教育和健康生活方式活动,促进运动,提高大众糖尿病防治知识知晓率和行为改变率。
总结
糖尿病足是导致我国糖尿病患者残疾、致死的严重慢性并发症之一,其发病率高、治疗困难、花费巨大。
我国基层糖尿病足的防治存在很多局限,缺少糖尿病足专科医生及诊室,患者未认识到足病的危害且没有及时的救治而发生严重的后果。
在县一级的医疗机构建立糖尿病足防治的初级中心,进行足病危险因素的识别、初步的内科治疗、一般溃疡的处置及转诊工作。
恩替卡韦胶囊(甘倍轻):本品适用于病毒复制活跃,血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)持续升高或肝脏组织学显示有活动病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 熊胆粉(华邈):清热,平肝,明目。用于惊风抽搐,外治目赤肿痛,咽喉肿痛。
健客价: ¥7321.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥351.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生; 3.本品也可与磺脲类口服降糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥26捷诺达配合饮食和运动治疗,用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价: ¥328用于2型糖尿病。 单药治疗:可作为单药治疗,在饮食和运动基础上改善血糖控制。 联合治疗:当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于对于1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒的有效性尚未确定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒的患者。
健客价: ¥56盐酸二甲双胍片: 1.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生; 3.本品也可与磺脲类口服降糖药合用,具协同作用。 硫辛酸胶囊:治疗糖尿病多发性周围神经病变。
健客价: ¥519单药治疗 本品配合饮食控制和运动,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg,每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相应的
健客价: ¥114配合饮食控制治疗Ⅱ型糖尿病。
健客价: ¥66用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。当单独使用二甲双胍不能有效控制其高血糖时,瑞格列奈片可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼降低餐时的辅助治疗开始。
健客价: ¥67用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。当单独使用二甲双胍不能有效控制其高血糖时,瑞格列奈可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼降低餐时血糖的辅助治疗开始。
健客价: ¥77贝前列素钠片:改善慢性动脉闭塞性疾病引起的溃疡、间歇性跛行、疼痛和冷感等症状。 西洛他唑片:改善因慢性动脉闭塞症引起的溃疡、肢痛、冷感及间歇性跛行等缺血性症状。辅助治疗动脉粥样硬化,血栓闭塞性脉管炎,糖尿病所致肢体缺血症,大动脉。
健客价: ¥1600硫辛酸胶囊:治疗糖尿病多发性周围神经病变。 磷酸西格列汀片:单药治疗 本品配合饮食控制和运动,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg,每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者
健客价: ¥748用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。当单独使用二甲双胍不能有效控制其高血糖时,瑞格列奈可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼降低餐时血糖的辅助治疗开始。
健客价: ¥48滋阴补肾,益气润肺,和胃生津,调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿,四肢无力等症,降低血糖、尿糖。
健客价: ¥17芪明颗粒:益气生津、滋养肝肾、通络明目。用于2型糖尿病视网膜病变单纯型,中医辨证属气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞证,症见视物昏花、目睛干涩、神疲乏力、五心烦热、自汗盗汗、口渴喜饮、便秘、腰膝酸软、头晕、耳鸣。 复方血栓通胶囊:活血化瘀,益气养阴。用于治疗血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞,症见视力下降或视觉异常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼气阴两虚的稳定性劳累型心绞痛,症见胸
健客价: ¥6761)本品首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2)对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3)本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥15捷诺达配合饮食和运动治疗,用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价: ¥145本配合饮食和运动治疗,用于二甲双胍单药治疗达最大耐受剂量血糖仍控制不住或正在接受维格列汀与二甲双胍联合治疗的成人2型糖尿病患者。
健客价: ¥180.5治疗糖尿病多发性周围神经病变。
健客价: ¥62配合饮食控制,用于:1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低减者的餐后血糖。
健客价: ¥46用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。瑞格列奈片可与二甲双胍并用。二者并用时对控制血糖比各自单独使用时更能达到协同功效。
健客价: ¥291)本品优选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2)对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3)本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥181.本品首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素的用量,防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥8