原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）的手术治疗和药物治疗

2018-03-29 来源：王培松吉大第一医院甲状腺外科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：PHPT患者如出现严重高钙血症甚至高钙危象时需及时处理。对于不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访。

PHPT的治疗包括手术治疗和药物治疗。

(一)手术治疗

手术为PHPT首选的治疗方法。手术指证包括:

1有症状的PHPT的患者;

2无症状的PHPT的患者合并以下任一情况:

(1)高钙血症，血钙高于正常上限0.25mmol/L(1mg/dL);

(2)肾脏损害，肌酐清除率低于60ml/min;

(3)任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5个标准差(T值＜-2.5),和/或出现脆性骨折;

(4)年龄小于50岁;

(5)患者不能接受常规随访。

3无手术禁忌证，病变定位明确者不符合上述手术指征的PHPT患者，是否需要手术治疗存在争议，手术干预需要依据个体化原则，可依据患者年龄、预期寿命、手术风险、手术意愿和靶器官损害风险等因素综合考虑。

术后监测和随访:病变甲状旁腺成功切除后，血钙及PTH在术后短期内降至正常，甚至出现低钙血症。术后定期复查的时间为3～6个月1次，病情稳定者可逐渐延长至每年1次。随访观察的内容包括症状、体征、血钙、血磷、骨转换指标、PTH、肌酐、尿钙和骨密度等。

(二)药物治疗

PHPT患者如出现严重高钙血症甚至高钙危象时需及时处理。对于不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访。

1高钙血症治疗高钙血症最根本的办法是去除病因，即行病变甲状旁腺切除术。由于高钙血症造成的各系统功能紊乱会影响病因治疗，严重时高钙危象可危及生命，短期治疗通常能有效地缓解急性症状、避免高钙危象造成的死亡，争取时间确定和去除病因。对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状。通

常对轻度高钙血症患者和无临床症状的患者，暂无需特殊处理;对出现症状和体征的中度高钙血症患者，需积极治疗。当血钙＞3.5mmol/L时，无论有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙水平。治疗原则包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等。

(1)扩容、促尿钙排泄:高钙血症时由于多尿、恶心、呕吐引起的脱水非常多见，因此需首先使用生理盐水补充细胞外液容量。充分补液可使血钙降低0.25～0.75mmol/L。补充0.9%氯化钠注射液一是纠正脱水，二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多。但老年患者及心肾功能不全的患者使用时需慎重。细胞外液容量补足后可使用呋塞米(速尿)。速尿和利尿酸钠可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。速尿的应用剂量为20～40mg静脉注射;当给予大剂量速尿加强治疗时需警惕水、电解质紊乱。由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高钙血症，因此绝对禁忌。

(2)应用抑制骨吸收药物:此类药物的早期使用可显著降低血钙水平，并可避免长期大量使用生理盐水和速尿造成的水及电解质紊乱。

①双膦酸盐:静脉使用双膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。高钙血症一经明确，应尽早开始使用，起效需2～4d，达到最大效果需4～7d，大部分患者血钙能降至正常水平，效果可持续1～3周。国内目前用于临床的为帕米膦酸钠(pamidronate)、唑来膦酸(zoledronicacid)和伊班膦酸钠(ibandronate)。帕米膦酸钠推荐剂量为30～60mg，1次/静脉滴注，通常加入500ml液体中静脉滴注4h以上。唑来膦酸推荐剂量为4mg，1次/静脉滴注，通常加入100ml液体静脉滴注15min以上。伊班膦酸钠推荐剂量为2～4mg，1次/静脉滴注，通常加入500ml液体中输注2h以上。用药前需要检查患者的肾功能，要求肌酐清除率＞35ml/min。少数患者可出现体温升高、有时会出现类似流感样症状，可予以对症处理。

②降钙素:降钙素起效快，不良反应少，但效果不如双膦酸盐显著。使用降钙素2～6h内血钙可平均下降0.5mmol/L。常用剂量为:鲑鱼降钙素2～8IU/kg，鳗鱼降钙素0.4～1.6U/kg，皮下或肌内注射，每6～12h注射1次。降钙素半衰期短，每日需多次注射。但其降低血钙的效果存在逸脱现象(多在72～96h内发生)，不适于长期用药。故降钙素多适用于高钙危象患者，短期内可使血钙水平降低，用于双膦酸盐药物起效前的过渡期。

③其他:对于上述治疗无效或不能应用上述药物的高钙危象患者，还可使用低钙或无钙透析液进行腹膜透析或血液透析，治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象，可达到迅速降低血钙水平的目的。此外，卧床的患者应尽早活动，以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症。