呼吸医师要重视指导哮喘患者自我管理（附诊治9误区）

2018年5月1日是世界第二十个“世界哮喘日”，今年哮喘日的主题是“重视气道疾病防治：从现在开始”。

“今年世界哮喘日的主题制定旨在通过哮喘日的宣教，唤起公众对于慢性气道疾病防治的重视，号召大家立即行动起来。”中国哮喘联盟总负责人、中日友好医院林江涛教授解释道。

我国哮喘的防治现状：

控制水平和救治水平取得明显提升

支气管哮喘（哮喘）仍是世界公认的医学难题，被世界卫生组织列为疾病中四大顽症之一，它也成为仅次于癌症的世界第二大致死和致残疾病。近年来，其患病率在全球范围内逐年增加。据估计，目前全球至少有3亿以上哮喘患者，我国约有3000万。

中国哮喘联盟和全国哮喘研究协作组分别于2007~2008年和2015~2016年进行了两次全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查。对比这两次全国多中心调查结果显示，我国2016年城区哮喘总体控制率为28.5%。其中，曾参与2008年哮喘控制调查的10个城市在2016年调查中哮喘控制率为39.2%，较2008年（28.7%）有较大程度提高。其中，哮喘发作急诊就诊率为18.2%，较2008年（33.9%）明显降低。

“我国部分城市哮喘控制水平的提高显示出，全国范围内哮喘教育和管理工作的推行对提高哮喘控制水平的积极作用，也间接验证了推广哮喘规范化治疗的成效。”林江涛教授强调，“与发达国家以及指南的要求相比，我国哮喘防治依然面临巨大的挑战。大数据的防控现状及管理成为今后哮喘防治工作的一大亮点！”据悉，32家中心参与的“全国移动哮喘评估与管理项目”，目前已经完成患者入组。

哮喘发作是评价哮喘控制水平的重要指标，而对患者实施有效的管理，可明显改善哮喘控制水平。“我国城区哮喘急性发作住院患者费用及相关情况的回顾性调查”研究回顾性调查了2013~2014年呼吸内科总住院人数及因哮喘急性发作住院人数，计算同期急性发作住院人数占住院总人数的比例。结果显示，因哮喘急性发作入院，占同期呼吸内科总住院人数的3.14%。与以往报道的5.6%和6.3%相比，哮喘发作住院比例明显降低。本次调查结果从一个侧面反映出在全国范围内推行哮喘规范化诊治的成效，揭示了我国哮喘总体控制水平的提高。

此外，全国29个省、自治区、直辖市的29家三级甲等医院2013~2014年间因哮喘急性发作住院患者的回顾性分析结果显示，哮喘急性发作住院患者病死率为0.25%，机械通气患者病死率为2.7%，显著低于国外文献报道。林江涛教授指出，“危重症哮喘是导致哮喘死亡的重要原因，做好危重症哮喘的管理是降低哮喘发作病死率的关键。应该看到，我国近年来哮喘发作救治水平有了明显的提高。”

提升患者自我管理的规范化

哮喘是一种呼吸道的慢性炎症性疾病，当呼吸道这种炎症程度越重，正常呼吸就越困难。如果没有采取任何抗炎措施，将会导致支气管阻塞或萎缩，甚至可能因呼吸困难而危及生命。因此，哮喘治疗目标在于达到哮喘症状的控制，减少急性发作和减少肺功能的不可逆损害等风险。“要达到哮喘控制的目标，提高哮喘患者的自我管理水平是非正常重要的一环，加强哮喘患者的健康教育，指导患者开展有效的自我管理意义重大。”

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组长、上海交通大学附属第一人民医院周新教授介绍，哮喘自我管理意义具有三方面意义：其一，改善患者肺功能，减轻患者气道炎症，改善哮喘控制水平，提高治疗效果，改善患者生活质量，降低个人经济负担；其二，减少所有急性事件的发生，包括急性加重、急诊就诊及住院等；其三，增加患者的依从性。哮喘患者自我管理的规范化尤其适用于下列患者：症状和肺功能评分较大、曾因哮喘发作而急诊就医以及对疾病严重程度缺乏恰当的认知。

哮喘自我管理的主要内容包括哮喘自我管理相关的健康教育（哮喘疾病知识、哮喘的预防和治疗、吸入装置的使用指导和培训、用药和随诊的依从性教育等）、哮喘自我管理的工具（ACT评分表、呼气流量峰值、哮喘日记及书面哮喘行动计划）、哮喘急性发作先兆的识别和处理3个方面。

其中，正确使用峰流速仪和准确记录哮喘日记是哮喘患者自我管理的重要内容之一，可有效预防和减少哮喘发作次数，对症状严重或症状不明显的患者是一种有效的监测方法，是客观判断哮喘病情最常用的手段。2016年全国城区门诊哮喘患者峰流速仪使用率较2008年没有明显改善，且在未使用峰流速仪器原因中，医生未介绍占65.2%。林江涛教授指出，“这一结果提示呼吸专科医师在患者教育中角色的缺失，今后应进一步加强呼吸专科医师的哮喘管理培训，转变观念，从而推动哮喘管理工作的进一步开展。哮喘学组和哮喘联盟计划近期在全国范围内推行‘哮喘行动计划’，其核心内容即推广峰流速仪的使用，通过早期识别哮喘的发作征兆和进行峰流速的监测，加强患者的自我管理，以期减少哮喘急性发作。”

哮喘诊治，当心9个误区

为何GINA发布已经23年，迄今距离全球哮喘控制目标仍有很大的差距？殷凯生教授指出，“哮喘诊治中存在种种误区，妨碍哮喘控制目标的实现。”发布会上，江苏省人民医院殷凯生教授结合五十载临床工作经验，作了“支气管哮喘诊治中的误区分析”的报告，提醒广大患者做好自我管理，接受正规治疗。

误区一：错误诊断

有些经验不足的医生会将所有有气喘症状的患者当作是支气管哮喘。实际上，急性和慢性左心功能不全、自发性气胸、慢阻肺、过敏性支气管肺曲霉病、气管内肿瘤、嗜酸性细胞浸润性肺病、过敏性血管炎等疾病也可能出现气喘症状。对于经正规治疗，疗效不佳的哮喘患者，应提高警惕，做好鉴别诊断。必要时，要选择肺功能检测、纤维支气管镜、胸片等辅助检查。

误区二：未认识到哮喘管理的必要性，只满足于药物治疗

实现哮喘控制目标要进行综合管理，包括建立医患的伙伴关系，明确和减少接触危险因素，评估、治疗和监测哮喘，哮喘急性加重的管理，特殊类型哮喘的诊治。研究显示，规范化的哮喘患者的自我管理可提高患者依从性和哮喘控制率，减少哮喘急诊次数，显著提高哮喘的控制水平。

误区三：治疗目标定位不清

目前，普遍存在这样一个现况：患者和家属希望“根治”哮喘，期望值过高；部分医生认为“没法治”，缺乏信心。其实，研究显示，现有药物治疗治疗可使80%以上的哮喘患者获得良好控制。GINA哮喘的定义也强调：哮喘可防可治。

有一些见利忘义之徒，打着“祖传根治哮喘偏方”的旗号，非法制作、销售掺有糖皮质激素粉末的治疗哮喘假药。至今，仍有不少（特别是广大农村）哮喘患者使用这些“三无”药品。许多人出现了严重的激素依赖性和全身激素引起的严重并发症。

误区四：没有重视吸入性皮质激素应用

广大呼吸医师要帮助患者认识到哮喘是以慢性气道炎症为特征的疾病，吸入性皮质激素（ICS）是控制哮喘的一线基本药物。要认识到缓解药物与控制药物的各自特点和不同的使用方法，克服对ICS的恐惧，尤其要强调的是ICS≠全身激素。

误区五：认为单用糖皮质激素能抑制哮喘气道的所有炎症

研究显示，白三烯受体拮抗剂与皮质激素联合应用可进一步减少气道炎症。

误区六：忽视患者依从性

作为一种慢性病，在病程中绝大多数时间是患者自行用药。因此，患者的依从性是决定哮喘疗效好坏的关键。医生应及时了解患者的真实思想、顾虑，针对性做说服工作，并充分发挥治疗成功哮喘患者的示范作用

误区七：滥用抗生素

哮喘患者滥用抗生素会导致贻误病情、诱导选择耐药菌、增加医药费用和引起药物性哮喘等危害。因此，要让患者严格掌握抗生素的适应症。

误区八：未重视过敏原和致敏因子检查

积极地查明与某个具体患者的哮喘发作有关的过敏原或致哮因子，对于哮喘防治有重要意义。有部分致哮因子明确的患者，只要能有效地避免再接触，可以“不药而愈”。

误区九：肺功能检测中的误区

面对哮喘诊断，呼吸医师要正确选择支气管激发试验、支气管舒张试验和PEF日内变异率等肺功能检查项。