颜红兵：急性冠脉综合征诊疗，高手都要厘清这6大问题

2017-09-12 来源：医脉通心血管标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：根据心电图上ST段是否有变化可分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），其中后者可根据标志物是否为阳性或升高分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。

　　在中国心脏大会（CHC2017）上，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院颜红兵教授介绍了急性冠脉综合征构成变化与面临的几大挑战。

　　一、急性冠脉综合征的构成变化

　　急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、侵蚀或钙化结节，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的临床综合征。根据心电图上ST段是否有变化可分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），其中后者可根据标志物是否为阳性或升高分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。

　　美国2012版指南仍在使用UA与NSTEMI的概念；直到2014年，美国指南进行全面修订，将UA与NSTEMI统一定义为NSTE-ACS。

　　2014年美国对ACS患者统计显示，STEMI占22%，NSTEMI占50%，UA占28%。可见NSTEMI是临床上最常见的ACS类型。颜红兵教授介绍，现有数据表明NSTEMI患者的院内死亡率并不比STEMI患者低，而出院后半年内死亡率甚至要高于STEMI患者；NSTEMI患者年龄偏大且合并其它疾病的较多，可能因此面临着更大风险。

　　二、不稳定性心绞痛诊断的泛化

　　真正的不稳定性心绞痛包括长时间（＞20min）静息性心绞痛，新发（初发）心绞痛（CCS分级2-3级），既往稳定型心绞痛新近恶化（CCS分级至少3级，逐渐加重的心绞痛）或心肌梗死后心绞痛。然而，临床中UA这一诊断被泛化了，大量患者被诊为UA，造成过度医疗，卫生政策制定受到了挑战。

　　2013年，著名的EugeneBraunwald教授在Circulation杂志发表了一篇题为“UnsableAngina,IsItTimeforaRequiem？”（不稳定性心绞痛，是奏安魂曲的时候吗）的文章。不稳定型心绞痛一词从出现到如今已有将近100年的历史，其含义也随着医学发展发生了变化，其定义需要进一步精确。

　　三、缺乏实用的风险分层工具

　　ACS风险分层工具主要是TIMI评分和Grace评分。Grace评分由于使用不便较为少用，决定患者治疗策略的主要是TIMI评分。颜红兵教授认为，目前我们仍缺乏临床实用的、敏感性和特异性俱佳的ACS风险分层工具。

　　四、高敏肌钙蛋白带来的困惑

　　肌钙蛋白检测已经高敏，胸痛发作后无需等待数小时，却并不特异，对AMI诊断的特异性只有80%-85%（前一代为97%）。假阳性率高，会导致后续的有创检查（血管造影）增加。因此，要进行连续的肌钙蛋白检测（特异性可达92%）并比较前后的变化，变化至少应≥20%（hsTnT绝对变化值7~9ng/L）。

　　除心脏疾病之外，其他疾病也可引起肌钙蛋白增高，所以如果检测不当会造成过度治疗。全身感染或肾功能障碍及其他引起心肌供血减少的问题都能导致低水平心肌损害，肌钙蛋白水平升高，这显然并非心梗；而非心脏疾病也可能导致心肌损害。很多心脑疾病会导致肌钙蛋白水平升高，如痴呆、心脏移植、心衰等。但只要肌钙蛋白相比基线值增加30倍以上均提示预后不良。此外，肌钙蛋白检测不能排除不稳定性心绞痛。

　　高敏肌钙蛋白在ACS快速诊断、人群筛查、预测稳定患者病情、心脏毒理学及药物研发方面有不可忽视的价值，但同时也面临各种挑战，如如何判断肌钙蛋白假阳性、生物学变异、不能对病因做出解释、特异性低等问题。因此，肌钙蛋白是一把双刃剑，不能简单地依据其水平高低诊断患者是否患有急性心肌梗死，而是要结合临床进行判断。

　　五、所有NSTE-ACS都是一样的吗？

　　NSTE-ACS需强化抗栓治疗，包括抗凝和抗血小板治疗。但同样强度的治疗，患者出血和缺血的风险却不同。风险取决于斑块形态、斑块负荷（斑块的成分）和炎症状态——如果斑块负荷大、炎性水平更高，患者缺血风险较高；反之出血风险较高。可见，病理状态是非常重要的，但是临床中并没有做这样的分层。

　　六、接受保守治疗患者的长期药物治疗

　　现有指南中对NSTE-ACS更强调早期积极的介入治疗。那么，保守治疗患者呢，他们的长期药物治疗应该是怎样的？2016年发表于JAmCollCardiol的一项研究对未接受介入治疗的患者随访900天，发现每100人中将近11人再次发生心肌梗死。因此，接受保守治疗的患者仍然要密切关注、积极干预。

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