专家答疑：激素阳性乳腺癌治疗方案有哪些？

　　3月10日-12日，2017迈阿密乳腺癌大会（MBCC）在迈阿密海滩枫丹白露大酒店召开。来自世界各地的乳腺癌专家齐聚一堂，对乳腺癌治疗的进展进行了汇报和热烈讨论。ReshmaL.MahtaniDO教授（Sylvester综合中心肿瘤学教授，迈阿密卫生系统大学）在接受采访时，对激素阳性乳腺癌患者的药物进展和治疗进行介绍，医脉通整理如下：

　　问题1：今年迈阿密乳腺癌会议上，激素阳性转移性乳腺癌主要亮点是什么？

　　Mahtani教授：过去几年，会议主题通常是识别调节内分泌耐受性通路。今年MBCC出现了很多关于CDK4/6抑制剂的讨论，这是对ER+转移性乳腺癌的重要补充。有研究证明，Palbociclib与非甾体芳香酶抑制剂（NSAI）联合作为一线方案可以显著改善患者的无进展生存期。此外，该药与氟维司群联合，对那些进展为复发性疾病同时进行辅助治疗的患者，或者NSAI治疗转移性病变进展后的患者，也适用。其他CDK4/6抑制剂，包括ribociclib，在本次会议接受后第二天被批准。在疗效或毒性上的差异仍有观察。Abemaciclib，是唯一被证明在进行多次前治疗人群中有活性的药物。最后，其他新型治疗包括mTOR抑制剂和PI3K抑制。

　　问题2：激素阳性转移性乳腺癌治疗的方法是什么？

　　Mahtani教授：首先，很不幸的是，ER+转移性乳腺癌目前是一种不可治愈的疾病，我们必须非常了解治疗相关的毒性，以及治疗方案会如何影响患者生活质量。因此，在以疾病负担和患者症状为基础的条件下，我一直试图在化疗前排除激素治疗。在给出治疗决策时，我通过排序方法最大化使治疗获益，这样患者可以通过特定的治疗获得更多的时间。

　　问题3：对于激素阳性转移性疾病来说，通过何种方式排序合适的治疗方案？

　　Mahtani教授：在辅助治疗情况下，很多患者正在接受AIs。对于完成AI辅助治疗1年后进展为复发性病变的患者来说，我的标准方法是以PALOMA-1和-2数据为基础，开始来曲唑和palbociclib治疗。对于在接受辅助AI时进展的患者，我通常开始氟维司群和palbociclib的治疗。这种有效方案治疗较晚期疾病的“拯救（saving）”概念，我不是很理解，因为大多数患者从毒性角度考虑效果非常好，显然是一种有效的治疗。

　　在一线以后的治疗方案上，我考虑其他药物例如氟维司群单药治疗（在接受来曲唑和palbociclib一线方案的患者中）或者依西美坦和依维莫司。当然，不能忘记一些激素治疗方案例如他莫昔芬、高剂量雌激素治疗、甚至甲地孕酮。其中，一些老的方案现在仍非常有效。最后，我们要一直牢记临床试验选择。

　　问题4：HopeRugo教授提到含类固醇漱口水可以预防依维莫司毒性，对于管理这种毒性，您有何建议？

　　Mahtani教授：SWISH试验是一项评估含类固醇漱口水疗效的研究，这项研究用于改善一种依维莫司重要毒性，即口腔炎。这种毒性可能很严重，会在早期发生，会显著降低体重甚至脱水，以及住院治疗。关于这种毒性的重点是突出医生教育患者如何食用漱口水以及何时服用药物的需要。很多靶向治疗联合的目的是延迟化疗应用。因此，我们需要学习管理与这些治疗相关的毒性，以免消除激素治疗的获益。

　　问题5：PI3K抑制剂适合激素阳性转移性乳腺癌的治疗吗？

　　Mahtani教授：PI3K通路是癌症代谢和生长的一种重要途径。这种通路的基因突变在乳腺癌中很常见，某些数据显示PI3K牵涉其中会带来HER-2靶向治疗和激素治疗。一些被研究的药物考虑是抑制剂，并且在未被选择的人群中获益相对较小。当观察到PI3K-突变型乳腺癌时，患者获益最大。然而，这种治疗最受关注的是毒性，以及pan-抑制剂相关的显著不良反应，例如精神问题、肝功能检查异常和高血糖。这些药物可能用于ER+转移性病变，但是希望未来可以将这些药物相关副作用进行改善。