一不小心，就前功尽弃！谈谈糖尿病患者的低血糖反应

　　一次严重的医源性低血糖或其诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。

　　糖尿病管理的主要目标是基于个体化目标，维持尽可能正常的血糖水平，但降糖治疗常与低血糖风险增加相关，尤其是胰岛素、磺脲类药物、非磺脲类促泌剂等可能导致体内胰岛素水平过度升高，而引起低血糖。谨慎调整药物剂量可在不增加低血糖风险的情况下达到良好的血糖控制，然而在临床实践中，合理的识别和预防措施可以减少低血糖反应发生，但无法完全避免。

　　因此，每位临床医生都必须正确认识糖尿病患者降糖治疗中的低血糖反应并积极预防和治疗。本文针对糖尿病患者低血糖反应的几个关键问题进行介绍：四大危害，发生率的比较需科学，诊断界值尚不一致，分型及需要特别关注的类型。

　　低血糖的四大危害

　　短期症状：低血糖是血糖水平降低导致的一系列临床表现，包括心悸、出汗、饥饿感、焦虑等交感神经症状，严重者可引起神志改变、认知障碍、抽搐、昏迷等中枢神经症状，而且可以增加住院、老年痴呆、摔交、交通事故，甚至威胁生命。致死原因主要是交感肾上腺激活及可能的低钾血症导致的室性心律失常，而非脑死亡，当然复杂而持续的低血糖也可能导致脑死亡。

　　长期心血管危害：长期较频繁的低血糖事件还会增加心血管事件及心律失常（如心动过缓，心房异位活动）发生风险。

　　对控糖的负面影响：低血糖反应及对低血糖的恐惧降低了依从性，甚至可能导致治疗中断，而且患者可能会增加食物摄入作为低血糖预防措施，进一步使血糖控制恶化。尽量避免低血糖发生应该成为糖尿病治疗的主要目标之一。

　　增加经济负担：低血糖还会带来沉重的经济负担。美国近年的数据显示，即使是非严重低血糖事件，每次发生后的花费也达到15.26~93.47美元，而且患者每月减少8.3–15.9小时的工作时间。

　　低血糖发生率的评估需科学

　　不同的低血糖发生率在不同研究中有很大差异，因研究设计、人群及低血糖定义都不同，因此很难直接比较。

　　目前低血糖发生率的评估单位尚存在不规范之处，研究中或报告中经常看到的是用%表示，这通常表示有发生低血糖反应的患者百分比。这导致不同研究间的比较非常困难：第一，不同研究观察的时间窗不同，有的几个月，有的几年，得出的百分比差异巨大，因此应用时一定要加上时间段；第二，一名患者在这段时间可能发生的多次低血糖事件，%数通常指的是患者百分比，不能显示出每位患者的发生次数。更规范的评估单位应该是“次/患者年”，这样就同时规定了次数、患者数和时间窗，更规范，值得推荐。

　　2型糖尿病的低血糖发生率低于1型糖尿病，但发生率会随着病程进展而升高。目前的研究显示，严重低血糖发生率在1型糖尿病中为110-320次/100患者年，而在2型糖尿病中为10-70次/100患者年。

　　降糖治疗是糖尿病患者低血糖风险的主要影响因素。UKPDS研究显示，饮食治疗的患者每年低血糖发生率10%，磺脲类药物（格列本脲）为21%，胰岛素为28%。当两种降糖药联用时或联用非降糖药时，低血糖可能进一步增加。

　　诊断界值尚不一致

　　美国ADA和中国指南均认为，对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖水平<2.8mmol/L。而对于接受药物治疗的糖尿病患者，只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴，这是目前临床上广泛使用的标准。糖尿病患者由于机体长期处于高血糖状态或者由于降糖过快，在血糖水平偏高甚至高于3.9mmol/L时即可能出现低血糖症状，因此对于这些患者应合理设定降糖目标，胰岛素促泌剂或胰岛素的给药剂量更应循序渐进，不易过激。

　　值得注意的是，实际上目前低血糖的诊断标准仍存争议。而欧洲药品评价局则将3.0mmol/L作为低血糖阈值。对于绝大多数患者来说，症状性低血糖出现于3.4–3.6mmol/L，在很多临床研究中3.1mmol/L也常被应用。近期有建议3.5mmol/L可能是合理的定义，因为此时葡萄糖的拮抗调控常被明显激活。

　　基本分型及重点关注类型

　　许多低血糖事件与血糖值并不相关，因此根据其症状而不是某血糖界值来分类更合理，临床实践中，降糖药物选择及依从性也是由患者的症状决定的。

　　ADA及内分泌学会提出将糖尿病患者低血糖分为五大类：证实的症状性低血糖，无症状性低血糖，可能的症状性低血糖，严重低血糖和假性低血糖。

　　另外，临床中要格外注意下面两种具有极大危害性的低血糖反应：

　　无意识低血糖：指患者不能意识到低血糖相关表现及症状，这更可能诱发严重低血糖事件。可能没有发生神经症状，也可能是出现神经症状时，他们已经出现意识障碍而不能感知到。证据显示，轻度低血糖事件的迟钝的自主神经症状及激素拮抗反应可以迅速得到改善并在2周恢复，而无意识低血糖的完全恢复需要3个月。

　　夜间低血糖：在DCCT研究中，43%的所有低血糖和55%的严重低血糖事件发生于睡眠时。其它证据显示，夜间低血糖的发生率在12%~56%之间。儿童糖尿病患者尤其容易发生严重而持续较久的夜间低血糖，有研究发现，其中75%的严重低血糖事件发生于夜间。由于夜间低血糖不易发现和报告，因为半数以上没有任何症状，实际发生率应该更高。

　　尽管评估夜间低血糖的影响很困难，患者在事件发生时处于不清醒状态，因此不能及时报告，也尤其危险。另外，对低血糖的生理性及症状性抵御反应在睡眠时被抑制，也常不能及时感知低血糖症状并及时纠正，因此很可能使轻中度低血糖发展为严重低血糖，从而导致昏迷、癫痫发作、心律失常甚至死亡。

　　后记

　　目前有一些有效的方法来降低糖尿病患者的低血糖发生率，包括教育项目、胰岛素方案、胰岛素类型及新的胰岛素给药系统和血糖检测，尽管仍不能完全消除低血糖发生，但预防低血糖发生，并及时阻止轻中度低血糖向严重低血糖发展，无疑具有重要意义。近日将介绍这些已被证实有效的低血糖预防措施，敬请期待！