几类易被忽视的高血糖相关肌肉骨骼损伤

　　糖尿病影响肌肉骨骼系统的情况相当常见，这将会显著影响患者的日常活动。然而，这些问题在临床上常常被忽视而得不到及时地诊断。这些肌肉骨骼并发症中有很多是可以治疗的，患者的自理能力和生活质量可以得到明显的改善。

　　肩周炎

　　首先，大约五分之一的糖尿病患者会经受粘连性关节囊炎（即通常所说的肩周炎）的困扰。这种疾病会导致肩关节僵硬，肩部活动度降低。肩周炎的治疗主要采用保守治疗，包括恰当的运动锻炼、服用或关节腔内注射止痛药等。

　　糖尿病患者还有可能发生钙化性肩关节周围炎，糖尿病患者出现这种问题的几率大约是非糖尿病患者的4倍。肩部X线检查可以发现肩关节周围有钙沉积，通常发生在肩袖（又称旋转袖，包围着肩关节的一组肌腱复合体，对于维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用）。然而，有三分之二的糖尿病患者发生这种问题时是没有症状的。

　　反射性交感神经性营养不良

　　反射性交感神经性营养不良（RSD），也就是常说的肩手综合征。尽管它也会困扰糖尿病患者，但是其发病率在糖尿病患者中是否会增加目前还存在争议。肩手综合征可以与肩周炎相伴存在。患者会抱怨患肢从肩到手的疼痛。典型表现包括患肢肿胀，皮肤改变（包括毛发、光泽、肤色、皮肤温度的改变），对温度和触摸的敏感性增加（感觉过敏）等。对肩手综合征的早期干预很重要。NSAIDs、其他止痛药、激素都可以配合物理治疗应用，交感神经阻滞也可能有效。

　　糖尿病性骨关节病

　　糖尿病性骨关节病（也称Charcot或神经性关节病）是一种会使关节产生破坏性改变的疾病。具有破坏性的关节炎还会引起受累关节感觉丧失，这与糖尿病性神经病变有关。最常受到影响的部位就是足部的骨骼。感觉的丧失会导致关节反复出现不被察觉的细微损伤，最终引起退行性病变。

　　这种问题极为罕见，在糖尿病患者中的发病率只有0.1％～0.4％，1型和2型糖尿病患者都可患病，发病患者的糖尿病病程平均为15年。

　　身体检查都会发现周围神经病变的存在，受累部位的皮肤会出现诸如发红、肿胀、色素沉着、溃疡等变化，同时关节会发生稳定性降低、变形的问题。我们一般根据X线检查的结果做出诊断，而临床症状通常比根据影像学检查结果所预想的程度要轻。患者通常没有明显的外伤史。

　　根据骨关节病的发展阶段和严重程度，X线检查所见的退行性改变包括半脱位、骨折、骨质溶解、骨膜反应、畸形、强直等。在对此病进行评估时，CT的作用不大，磁共振成像（MRI）和骨扫描检查可以提供很有价值的资料。

　　能够引起骨关节病的原因包括感染、炎症反应、退化、肿瘤、深静脉血栓、神经病变等，而糖尿病周围神经病变被认为在糖尿病患者发生骨关节病的过程中扮演着最重要的角色。

　　治疗通常采用保守治疗，疗效一般并不令人满意，治疗包括借助夹板或支架来保护患病区域免受体重的压迫、严格地控制血糖等。当伴随有皮肤溃疡时，很多医生常常会经验性地使用广谱抗生素。

　　糖尿病性肌梗死

　　糖尿病性肌梗死是比较少见的。这种没有外伤史的自发性梗死倾向于侵袭糖尿病长期控制不佳的患者，在需要胰岛素治疗的患者中更为常见，最容易影响那些存在多种微血管并发症（神经病变、肾病、视网膜病变）的患者。

　　临床表现为受累肌群（通常为大腿和小腿）突然出现疼痛和肿胀，症状可持续数日至数周。肌酐磷酸激酶水平可正常或升高。此外，我们还需要通过实验室检查来排除其他问题的可能，如肿瘤、肌肉感染/脓肿、血栓静脉炎、局部肌炎、骨髓炎。

　　CT检查的诊断作用不大，而MRI可以显示出明显的变化。要想确诊则需要进行肌肉活检。活检见到的主要改变是肌纤维肿胀和坏死。由于活检会加重病情，所以只应被用于排除感染和恶性病变的存在。

　　治疗包括休息和镇痛。常规的日常活动对病情并没有害处，但物理治疗却有可能会使病情恶化。在大多数病例中，这种糖尿病性肌梗死会在数周至数月后自发缓解。

　　弥漫性特发性骨肥厚症（DISH）

　　主要特征是脊柱韧带钙化（可通过脊柱侧位X片进行诊断），同时伴有骨赘形成。然而，椎间隙、小面关节和骶髂关节很少受到影响，最常见的发病部位是胸椎。

　　此病具体的病理机制还不清楚。DISH在糖尿病患者中的发病率要高于非糖尿病患者，它常见于2型糖尿病患者尤其是肥胖个体中。

　　患者会抱怨颈背部僵硬、活动度降低，而疼痛通常并不是显著的症状。治疗包括了物理治疗和使用NSAIDs或其他止痛药。目前还没有证据提示我们，良好的控制血糖能够延缓DISH的发生或改善DISH的症状。

　　骨关节炎

　　糖尿病并不是骨关节炎（OA）的明确风险因素。然而，肥胖却是糖尿病和OA共同的危险因素。一些研究显示，在2型糖尿病患者中，大关节炎和小关节炎的发病率都会增加。但是，很多人认为，2型糖尿病患者的负重关节发生OA与肥胖而并非糖尿病本身有关。现在还不能确定，糖尿病是否是独立于肥胖之外的OA风险因素。

　　糖尿病影响肌肉骨骼系统的情况相当常见，这将会显著影响患者的日常活动。然而，这些问题在临床上常常被忽视而得不到及时地诊断。这些肌肉骨骼并发症中有很多是可以治疗的，患者的自理能力和生活质量可以得到明显的改善。因此，我们应该了解并警惕糖尿病相关性肌肉骨骼并发症，以便及早采取措施。医生主动询问患者的症状并进行相关检查，患者主动向医生反映情况，这些做法在糖尿病护理中的作用都是不可估量的。