血糖控制，卒中管理不可忽视的一环

　　6月25日上午，在中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2017的脑血管病危险因素预防与控制论坛上，首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科钟历勇教授带来题为“血糖控制：卒中管理不可忽视的一环”的精彩报告。

　　糖尿病与卒中

　　高血糖是大血管病变的独立危险因素，在缺血性卒中和其他类型卒中里面，高血糖是临床中面临的最多问题。众所周知，糖尿病与卒中的关系非常密切。有研究表明，无论是何种卒中，糖代谢异常均高发。

　　2012年北瑞典MONICA卒中注册研究共纳入12375例首次卒中患者，随访86086患者年，发现糖尿病患者的平均生存时间是60个月，非糖尿病患者是117个月。这项大型临床研究表明，卒中合并糖尿病死亡风险更高。

　　2014年，一项评估缺血性卒中患者死亡率与糖代谢状况关系的研究表明，糖尿病前期同样会增加缺血性卒中患者1年死亡风险。2016年Stroke杂志发表的一项研究也显示，糖尿病严重影响卒中患者预后。

　　糖代谢异常对卒中预后的影响主要来自于以下三个方面：高血糖；低血糖和血糖波动。

　　高血糖

　　1.高血糖损伤大血管功能

　　一项纳入39项研究、1065例患者的荟萃分析显示，在健康人和糖尿病人中，急性高血糖都显著降低大血管内皮功能。

　　2.高血糖降低脑组织血流灌注

　　一项研究入选24例1型糖尿病患者，旨在评估高血糖（空腹血糖>224mg/dL）与脑缺血区的关系。结果显示，42%的高血糖有3个或以上脑缺血区，且血糖水平与缺血区数量呈正相关。

　　3.高血糖升高缺血脑组织中乳酸水平，损伤脑组织

　　2002年，一项纳入63例急性缺血性卒中患者的研究发现，急性血糖水平与卒中后1天至3天的脑缺血区乳酸/胆碱水平变化正相关。脑缺血区乳酸/胆碱升高越多，被挽救的缺血半暗带越少。

　　低血糖

　　1.低血糖损伤脑组织

　　大脑不能合成葡萄糖或储存糖原，需要持续不断的来自血液循环的葡萄糖供给。

　　血糖浓度保持一定水平有利于葡萄糖从血液进入大脑，如果大脑葡萄糖代谢速率超过了血－脑的葡萄糖转运速率，就会引起脑燃料不足，从而引起大脑反应和脑损伤。

　　2.反复低血糖损伤大脑对低血糖的反馈机制，更易损伤大脑

　　正常情况下，低血糖引起的代谢应激会激活大脑的自主神经系统，以引起症状、增加葡萄糖输出、减少消耗。

　　反复低血糖会使大脑的血糖感受器细胞适应，从而损伤大脑对低血糖的反馈机制和自我调节，因此易出现无症状低血糖及严重低血糖，更易损伤大脑。

　　3.低血糖与高血糖同样危险

　　来自临床研究的数据表明，在卒中管理中，低血糖发生率可能高达70%。一项评估缺血性卒中患者入院时血糖与神经功能关系的研究显示，卒中发生后24小时和12个月的神经功能均与血糖呈J型相关，血糖<4.0mmol/L，24小时神经功能直线恶化；血糖<3.7mmol/L，12个月时的神经功能直线恶化；表明对卒中患者而言，低血糖和高血糖同样危险。

　　2014年，一项评估低血糖病史与心血管事件（MI或卒中）后死亡关系的研究显示，有低血糖者，发生心血管事件（MI或卒中）后1个月内死亡风险增加75%，1个月后增加25%。

　　此外，有文献报道，一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。

　　血糖波动

　　血糖波动是T2DM患者心脑血管并发症的预测指标，其主要通过氧化应激导致心脑血管并发症。一项评估血糖波动与卒中后3个月主要心血管事件发生关联的研究表明，血糖波动可增加缺血性卒中后患者的心脑血管事件风险。另外一项研究连续入选42例蛛网膜下腔出血患者，评估住院前7天的血糖指标与脑梗死发生风险。结果发现血糖波动越大，脑梗死风险越高。

　　小结

　　合并糖代谢异常显著影响卒中患者预后

　　高血糖、低血糖和血糖波动是糖代谢异常影响卒中预后的三大指标

　　及时控制高血糖，尽量避免低血糖和血糖波动是卒中后血糖管理的重要原则