2017年初,《LancetDiabetesEndocrinol》杂志上发表了一篇综述[1],聚焦2型糖尿病患者的心血管结局。现有的指南对2型糖尿病患者预防心血管事件是如何推荐的呢?最新的临床试验结果将对临床用药产生什么样的影响呢?下面我们将为大家一一介绍。
美国和欧洲指南认为具有动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)或有ASCVD高危风险的2型糖尿病患者,属于极高危心血管疾病人群。因此,指南建议对这类患者实行积极的、多因素的风险管理。
首先,指南推荐对共患ASCVD或有ASCVD高危风险的2型糖尿病患者可以采用抗血小板治疗。除此之外,指南还建议强化他汀类药物治疗并将LDL控制在70mg/dL(1.8mmol/L)以下或者LDL降低超过50%以上,这两个目标以实际LDL值较低者为准。
目前推荐将血压控制在140/85mmHg以下,对肾病或慢性肾病患者则将收缩压进一步控制在130mmHg以下。SPRINT试验结果发现血压目标进一步降低(如收缩压<120mmHg)才能有效预防心血管疾病,但是该试验研究对象不包括糖尿病患者且血压测量方法有别于临床标准,导致血压值系统性偏低。
制定血糖控制目标(HbA1c)时应考虑到共患ASCVD状态,但目前指南中HbA1c控制目标已放宽到7.5-8.0%(58-64mmol/mol)以下。HbA1c控制目标的变化主要是由于ACCORD试验中出现不良事件(尚明确阐释原因),以及ADVANCE和VADT试验结果未能说明降低目标会带来心血管益处。
但通过这些试验的meta分析(纳入了英国前瞻性糖尿病研究UKPDS)发现,预防心血管结局时不同水平强化血糖控制治疗的效果是存在异质性的,即在未共患ASCVD患者中严格控制血糖所获的收益较为显著,但在共患ASCVD患者中此举则收效甚微。
在考虑制定合适的血糖目标之外,由于研究对象处于不同ASCVD风险、需要预防不同ASCVD结局,研究者应注意各种降糖药物对心血管的影响各异。血糖控制效果、发生低血糖风险、患者体重、药物副作用和成本可使个体化治疗时降糖药物使用存在差异,但尚没有指南指导针对共患ASCVD的2型糖尿病患者该如何使用降糖药物。
传统2型糖尿病的管理以生活方式管理为基石,其次用药首选二甲双胍。如果个体的HbA1c不达标,无论是否共患ASCVD,选择6种二线或三线治疗方式中的任意一种,包括磺酰脲类、噻唑烷二酮类、DPP4抑制剂、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂和基础胰岛素,并且这些药物不分主次。
随着证据出现,2型糖尿病的治疗决策过程逐渐清晰并发生模式转变,即根据不同心血管效应对降糖药物分级并考虑能够与他汀类药物互补的降LDL药物。这些新证据来源于伴有ASCVD或有ASCVD高危风险的2型糖尿病患者,提示无ASCVD高危风险的2型糖尿病患者可能不会从中受益,但是笔者认为前面总结的有心血管安全性的降糖药物可广泛推广到2型糖尿病人群,无论是否共患ASCVD。
使用有心血管益处的降糖药物治疗糖尿病
现临床试验已证实了SGLT2抑制剂恩格列净和GLP-1受体激动剂利拉鲁肽和索马鲁肽具有心血管益处,这代表2型糖尿病治疗模式即将转变。针对伴有ASCVD或有ASCVD高危风险的2型糖尿病患者,除使用二甲双胍外,这3种药物应被考虑纳入首选二线药物,既可以实现血糖目标又能改善心血管结局。
除非正在进行的心血管结局试验中发现其他降糖药对心血管有益,否则这些药物应该优先于同类其他代表药物、并优先于其他目前推荐的二线治疗药物如磺酰脲类、噻唑烷二酮类、DPP4抑制剂和基础胰岛素。
虽然这些试验的目的不是为得出血糖控制的合理目标,但干预组与对照组HbA1c的差异显而易见,尤其在利拉鲁肽和索马鲁肽试验中。这些阳性心血管结局试验中研究对象的HbA1c均在7.0-7.8%,明显低于8.0%,因此使用这些药物治疗时将HbA1c控制在这个范围内应当是合理的。
同时该范围也与使用恩格列净、利拉鲁肽和索马鲁肽明显降低肾病发病有关,基线合并3期慢性肾病的患者中也有同样结果。针对3期慢性肾病用药时,当地法规应与药物说明书保持一致,更重要的是前述的心血管结局试验没有发现这些药物对肾脏的副作用。
指南中要求对糖尿病患者进行眼科检查,使用索马鲁肽可导致视网膜病变意外增加(使用利拉鲁肽时也有病变增加的趋势),故使用这2种药物时需要仔细监测并加强常规眼科检查。临床医师对患有视网膜病变的患者用这2种药物前应仔细考虑选择其他治疗方案。
最后,针对易发生心衰的患者可优先选用恩格列净,对有脑卒中高危风险的患者则优先选择索马鲁肽。目前看来,恩格列净联合GLP-1受体激动剂利拉鲁肽或索马鲁肽很有前景,但这种联合用药是否可进一步获得心血管益处仍有待评估。此外,所有心血管结局试验(包括联合使用胰岛素)均显示严重低血糖的发生风险较低,三种GLP-1受体激动剂不增加心衰及胰腺炎的发生风险。
养阴滋肾,生津止渴,清热除烦,降低尿糖。用于轻中型糖尿病。
健客价: ¥95滋阴补肾,益气润肺,和胃生津,调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿、四肢无力等症,降低血糖、尿糖。
健客价: ¥11滋阴补肾,益气润肺,和胃生津,调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿、四肢无力等症,降低血糖、尿糖。
健客价: ¥28捷诺达配合饮食和运动治疗,用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价: ¥328滋阴补肾,益气润肺,和胃生津、调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿,四肢无力等症,降低血糖、尿糖。
健客价: ¥11滋阴补肾,益气润肺,和胃生津,调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿、四肢无力等症,降低血糖、尿糖。
健客价: ¥12滋阴补肾,益气润肺,和胃生津,调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿,四肢无力等症,降低血糖、尿糖。
健客价: ¥13滋阴补肾,益气润肺,和胃生津,调节代谢机能。用于消渴症引起的多食、多饮、多尿,四肢无力等症,降低血糖、尿糖。
健客价: ¥17贝前列素钠片:改善慢性动脉闭塞性疾病引起的溃疡、间歇性跛行、疼痛和冷感等症状。 西洛他唑片:改善因慢性动脉闭塞症引起的溃疡、肢痛、冷感及间歇性跛行等缺血性症状。辅助治疗动脉粥样硬化,血栓闭塞性脉管炎,糖尿病所致肢体缺血症,大动脉。
健客价: ¥1600硫辛酸胶囊:治疗糖尿病多发性周围神经病变。 磷酸西格列汀片:单药治疗 本品配合饮食控制和运动,用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg,每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者
健客价: ¥748治疗糖尿病多发性周围神经病变。
健客价: ¥62盐酸二甲双胍片: 1.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生; 3.本品也可与磺脲类口服降糖药合用,具协同作用。 硫辛酸胶囊:治疗糖尿病多发性周围神经病变。
健客价: ¥519芪明颗粒:益气生津、滋养肝肾、通络明目。用于2型糖尿病视网膜病变单纯型,中医辨证属气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞证,症见视物昏花、目睛干涩、神疲乏力、五心烦热、自汗盗汗、口渴喜饮、便秘、腰膝酸软、头晕、耳鸣。 复方血栓通胶囊:活血化瘀,益气养阴。用于治疗血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞,症见视力下降或视觉异常,眼底瘀血征象,神疲乏力,咽干,口干等;以及用于血瘀兼气阴两虚的稳定性劳累型心绞痛,症见胸
健客价: ¥676阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下:降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险预防心肌梗死复发中风的二级预防降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞降低心血管危险因素者(冠心病家族史、
健客价: ¥15.5活血化瘀,活络通脉,改善脑梗塞、脑缺血功能障碍,恢复缺血性脑代谢异常,抗血小板聚集,防止脑血栓形成,改善微循环,降低全血粘度,增强颈动脉血流量,主要用于心脑血管栓塞性病症,主治中风、半身不遂、口舌歪斜、言语骞涩、偏身麻木。
健客价: ¥30.5阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下: 降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险 预防心肌梗死复发 中风的二级预防 降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险 降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险 动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术 预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞
健客价: ¥3养心安神,抑风。用于龙失调引起的风入命脉,神经官能症,神昏谵语,多梦,耳鸣,心悸颤抖,癫狂,哑结。
健客价: ¥34本品为非甾体抗炎药。临床可用于下列情况。1. 镇痛、解热:可缓解轻度或中度的疼痛,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛,也用于感冒和流感等退热。本品仅能缓解症状,不能治疗引起疼痛和发热的病因,故需同时应用其他药物对病因进行治疗。2. 抗炎、抗风湿:为治疗风湿热的常用药物,用药后可解热、使关节症状好转并使血沉下降,但不能去除风湿热的基本病理改变,也不能治疗和预防心脏损害及其他合并症。3.关节炎:除风
健客价: ¥4本品主要用于抑制血小板聚集,减少动脉粥样硬化患者的心肌梗塞、暂时性脑缺血或中风发生。同时可用于镇痛,消炎,解热,抗风湿。详见说明书。
健客价: ¥21用于防治血栓栓塞,降低心肌梗塞、脑血栓的形成以及慢性心绞痛的治疗;也可用于外科手术后的心瓣膜病及人工瓣膜手术后原发性、复发性血栓静脉炎等。
健客价: ¥23适用于2型糖尿病患者;用于运动,饮食、药物控制不佳时,使用本药能起到一定疗效。
健客价: ¥61养心安神,抑风。用于龙失调引起的风入命脉,神经官能症,神昏谵语,多梦,耳鸣,心悸颤抖,癫狂,哑结。
健客价: ¥18用于普通感冒或流行性感冒引起的发热,也用于缓解轻至中度疼痛如头痛、关节痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经。
健客价: ¥20镇惊,安神,行气。用于心慌气短,心神不安,气血淤滞,胸肋刺痛等。
健客价: ¥43