心血管疾病(CVD)是慢性肾脏病(CKD)的常见并发症,也是CKD进展至终末期肾病的首位死亡原因。明确CVD的危险因素,早期预防有助于控制CKD的进展。本文就新型心血管危险因素—胰岛素抵抗(IR),导致CKD患者CVD的机制和管理进行概述。
胰岛素抵抗的定义
IR是一种机体对正常浓度胰岛素的生物反应低于正常的状态,常伴有高胰岛素血症。主要特点为:胰岛素介导的葡萄糖处理降低,葡萄糖利用障碍,脂质和脂肪分解活性增加。此外,还可出现肝葡萄糖生成增加、糖原合成减少。
IR和CKD的相关性
早期非糖尿病CKD患者可出现IR,与肾功能下降呈线性相关。IR和CKD的相关性的基础机制尚不十分明确,可能的机制有血糖失调、尿毒症毒素潴留、高血压、炎症、矿物质代谢异常、肥胖和酸中毒(见下图)。
IR与血管功能障碍的相关性
葡萄糖调节异常在CKD血管功能障碍的发病机制中发挥重要作用。研究报道,IR与血流介导的舒张功能(FMD,评估内皮依赖性血管舒张功能)受损、脉搏波传导速度(PWV,评估动脉硬化情况)增加独立相关。
IR状态下,PI3K信号通路异常,导致eNOS活性、NO生物利用度降低,继而引起血管内皮功能障碍(ED)。另外,MAPK信号通路激活可导致ET-1分泌过量、血管平滑肌细胞(VSMC)增殖、生长因子和细胞因子释放,进一步加重ED。
一方面,ED直接作用于内皮源性血管活性介质,可影响动脉舒张,导致动脉硬化。另一方面,高胰岛素血症可激活肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS),促进VSMC增殖和肥大,导致动脉硬化。
IR的管理
调整生活方式
◆减轻体重
肥胖是IR的主要决定因素,减轻体重(调整生活方式、手术和药物治疗)有助于改善IR和血管功能障碍。
◆调整饮食
随机研究显示,低脂饮食有助于控制体重,改善FMD。
◆戒烟
观察性研究显示,吸烟与IR和血管功能障碍显著相关,是重要的可改变心血管危险因素。戒烟有助于改善CKD患者IR和血管功能。
药物治疗
◆二甲双胍
二甲双胍是一种胰岛素增敏剂双胍类药物,除可降低糖尿病相关并发症和死亡率外,还可减少食欲和炎症。研究证实,二甲双胍可改善非CKD患者血管功能,但是否可改善CKD患者血管功能,目前研究较少。
◆噻唑烷二酮
噻唑烷二酮(TZDs)可激活过氧化物酶体增殖物激活受体-c(PPAR-c),增加胰岛素敏感性,但心血管安全性尚不十分明确。
◆阿卡波糖
α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖可延缓碳水化合物在肠道的吸收、减轻餐后高血糖。目前尚无关于阿卡波糖对IR和血管功能障碍的影响,此外,晚期CKD患者(肌酐清除率<25mL/min)禁止使用,因可导致胃肠道副作用。
◆基于肠促胰岛素的疗法
基于肠促胰岛素的降糖药物,如胰高血糖素样肽-1受体激动剂和二肽基肽酶抑制剂可延迟胃排空和抑制胰高血糖素释放,使餐后血糖升高达到最小化。
◆RAAS阻滞剂
RAAS激活可增加ROS,促进IR的发生。RAAS阻滞剂除可改善IR外,还可改善血管功能。但RAAS阻断剂对IR和血管功能的影响是否可降低心血管病发生率还需进一步研究。
◆维生素D
血清25-羟维生素D(25OHD)缺乏是CKD患者常见并发症,与IR和血管功能障碍独立相关。静脉注射活性维生素D可改善HD患者IR,且独立于甲状旁腺激素抑制。
◆抗氧化剂
研究显示,补充抗氧化剂有助于改善CKD患者心血管结局。但补充维生素E是否对CKD患者IR和血管功能障碍有益还需进一步研究证实。
抗糖尿病药物,属胰岛素增敏剂,可降低II型糖尿病胰岛素抗性,通过增加胰岛素受体的敏感性而降低血糖。
健客价: ¥20用于单纯饮食控制不满意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降血糖作用,还可能有减轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效。如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用,较分别单用效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者,以减少胰岛素用量。
健客价: ¥18用于治疗2型糖尿病(非胰岛素依赖性糖尿病,NIDDM)。盐酸吡格列酮可单独使用,当饮食控制、体育锻炼和单药治疗不能满意控制血糖时,它也可与磺脲、二甲双胍类或胰岛素合用。
健客价: ¥16适用于单靠饮食和运动不能控制血糖的非胰岛素依赖型糖尿病(II型)患者的治疗。可单独治疗或与磺酰脲类降药、二甲双胍和胰岛素合用治疗。
健客价: ¥34用于单纯饮食控制不满意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降血糖作用,还可能有减轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效,如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用,较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者,以减少胰岛素用量。
健客价: ¥13用于单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降 血糖作用,还可能有減轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效,如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用,较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者,以减少胰岛素用量。
健客价: ¥3.5用于单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降 血糖作用,还可能有減轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效,如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用,较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治 疗的患者,以减少胰岛素用量。
健客价: ¥6用于单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降 血糖作用,还可能有減轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效,如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用,较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治 疗的患者,以减少胰岛素用量。
健客价: ¥7用于单纯饮食控制不满意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降血糖作用,还有减轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效,如与磺酰脲类降血糖药、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用,较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者,以减少胰岛素的用量。
健客价: ¥15.8用于单纯饮食控制不满意的Ⅱ型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降血糖作用,还可能有减轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效,如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用,较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者,以减少胰岛素用量。
健客价: ¥111.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生; 3.本品也可与磺脲类口服降糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥261.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥351)本品首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2)对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3)本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥15该胰岛素注射笔针头在临床上与胰岛素注射笔配套用于皮下注射胰岛素。
健客价: ¥188该胰岛素注射笔针头在临床上与胰岛素注射笔配套用于皮下注射胰岛素。
健客价: ¥18用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度非胰岛素依赖型糖尿病,病人β胰岛细胞有一定的分泌胰岛素功能,并且无严重的并发症。
健客价: ¥1.8适用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度Ⅱ型糖尿病,病人胰岛细胞有一定的分泌胰岛素功能,并且无严重的并发症。
健客价: ¥2.8适用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度Ⅱ型糖尿病,病人胰岛细胞有一定的分泌胰岛素功能,并且无严重的并发症。
健客价: ¥2适用于经饮食控制及体育锻炼2~3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者,这类糖尿病患者的胰岛b 细胞需有一定的分泌胰岛素功能,且无急性并发症(如感染、创伤、酮症酸中毒、高渗性昏迷等)。
健客价: ¥23适用于经饮食控制及体育锻炼2-3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者,这类糖尿病患者的胰岛细胞需有一定的分泌胰岛素功能,且无急性并发症。
健客价: ¥51)本品优选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2)对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3)本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥181.本品首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素的用量,防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥81.本品首选用于单纯饮食及体育运动不能有效控制的2型糖尿病,特别是肥胖的2性糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥4.5该胰岛素注射笔针头在临床上与胰岛素注射笔配套用于皮下注射胰岛素。
健客价: ¥162