乳腺癌 辅助化疗后前哨淋巴结活检术研究进展

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率居高不下，在全世界多数国家或地区已占据女性恶性肿瘤的第一位[1],对女性身心健康及生活带来了严重的不良影响。对于乳腺癌的治疗，人们一直在不懈地努力。1982年Frei[2]提出新辅助化疗的概念，即在手术前对患者进行全身系统的细胞毒性药物治疗，不仅获得有价值的药敏信息，还能使部分不能手术的乳腺癌患者获得手术机会，部分不能保乳的患者获得保乳机会。

近几年人们还发现，新辅助化疗可以降低腋窝淋巴结的分期，临床诊断腋窝淋巴结阳性(cN＋)的乳腺癌患者接受新辅助化疗后达到临床阴性(cN0)，这样的患者能否通过前哨淋巴结活检术(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)而避免腋窝淋巴结清扫(axillarylymphnodedissection，ALND)呢？关于这个问题，有人支持，有人反对。本文就新辅助化疗后腋窝淋巴结转阴的乳腺癌患者的SLNB研究进展进行探讨。

一、新辅助化疗与乳腺癌

Fisher等[3]认为，乳腺癌患者尽早使用化疗药物可以控制原发灶，防止微小转移灶加速增长，同时减少耐药细胞产生。2016年美国国家综合癌症网(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南指出，新辅助化疗适用于临床ⅡA、ⅡB和ⅢA期(仅T3N1M0)乳腺癌，包括符合手术标准以及不能手术和局部晚期患者。

新辅助化疗可降低乳腺癌患者的临床分期，提高保乳率，同时提高病理缓解率。临床实践中，常使用世界卫生组织评价标准和实体瘤疗效评价标准(ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors,RECIST)来判定新辅助化疗疗效。WHO标准是计算乳房病灶两个最长直径乘积的变化，RECIST标准则以肿瘤病灶的最长径之和来评估肿瘤大小。最终，以术后的病理结果作为评价乳腺癌新辅助化疗确切疗效的金标准。NSABPB－18临床试验评价系统则根据肿瘤对化疗药物反应将化疗疗效分为3类，包括肿瘤完全缓解(completeresponse,CR)、部分缓解(partialresponse,PR)以及无反应(noresponse,NR)[4]。

一项Meta分析显示，超过2/3的患者经过新辅助化疗后达到CR或PR，超过1/4的患者达到了CR[5]。NSABP－B18研究显示，与术后辅助化疗相比，新辅助化疗患者的生存获益无明显改善，新辅助化疗后达到病理完全缓解(pathologiccompleteresponse,pCR)的患者比未达到pCR的患者有更好的无病生存(diseasefreesurvival,DFS)和总生存(overallsurvival,OS)。

国内的相关研究显示，新辅助化疗后腋窝淋巴结的分期与乳腺癌患者的OS有关，而腋窝淋巴结病理缓解状态是预测其OS和DFS的有效指标[6]。在分子分型方面，与Luminal型乳腺癌比较，人表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor－2,HER－2)过表达型和Basal－like型乳腺癌患者对化疗和靶向治疗更敏感，新辅助化疗后更易获得pCR；新辅助化疗前后腋窝淋巴结分期以及是否达到pCR是预测新辅助化疗患者预后的独立因素[7]。

二、SLNB在乳腺癌手术中的应用

腋窝淋巴结的状态对评估乳腺癌患者预后和制定治疗方案具有重要价值。ALND是乳腺癌手术的重要组成部分，不仅清除有转移的淋巴结，同时可确定肿瘤分期、判定预后、指导术后辅助治疗。随着SLNB的广泛应用，部分乳腺癌患者避免了行ALND，减少了皮肤感觉异常、臂丛神经损伤、淋巴水肿、上肢活动受限等术后并发症，提高了患者的生活质量[8]。NSABPB－32研究显示，对于cN0患者，SLNB组和ALND组DFS、OS及局部控制率无明显差异[9]。Chung等[10]报道，肿瘤直径>5cm、cN0的乳腺癌患者，SLNB具有较高的准确性，假阴性率仅为3%。因此，无论肿瘤大小，cN0期乳腺癌患者SLNB是可行的。

三、乳腺癌患者新辅助化疗后SLNB的可行性和安全性

临床诊断腋窝淋巴结阳性、新辅助化疗后达到cN0的乳腺癌患者，能否行SLNB，避免ALND？这是一个备受争议的问题，大致有如下两种观点。

1．新辅助化疗后腋窝淋巴结转阴的乳腺癌患者行SLNB需谨慎：

这一方认为，新辅助化疗可降低乳腺癌患者的腋窝淋巴结分期，但在一些临床研究中，新辅助化疗后达到cN0期的乳腺癌SLNB假阴性率很高，因此不建议行SLNB。

SENTINA研究是德国和奥地利103家研究机构开展的一项前瞻性、多中心临床试验，通过比较新辅助化疗前后SLNB的识别率和假阴性率来探究新辅助化疗后SLNB的可行性及活检的最佳时机。该研究共纳入1737例患者，1022例新辅助化疗前接受SLNB，识别率为99.1%；新辅助化疗后再次接受SLNB，识别率仅为60.8%，但假阴性率高达51.6%。其中临床诊cN＋、新辅助化疗后为cN0的患者行SLNB，识别率为80.1%，假阴性率为14.2%。

亚组分析显示，假阴性率与阳性淋巴结检出数密切相关，SLNB检出1枚阳性淋巴结假阴性率为24.3%，检出2枚阳性淋巴结假阴性率下降为18.5%。可见，新辅助化疗前行SLNB是可靠的，新辅助化疗后，即使腋窝淋巴结转为阴性，其SLNB检出率和准确率会明显下降，检出前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)1～2枚时假阴性率依然很高[11]。因此，经新辅助化疗从cN1转为cN0的乳腺癌患者，SLNB也需慎重考虑。

Simon等[12]系统分析了72项临床试验，共纳入7451例患者，结果显示，SLNB识别率为89.6%，假阴性率为14.2%，高于NCCN指南的SLNB假阴性率<10%的可接受标准。不推荐SLNB作为新辅助化疗后腋窝淋巴结的常规处理方法。