正确认知乳腺体检的各种影像检查

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁女性健康，据统计全世界每年约有120万女性发病，发病率为10％－15％，且发病率在世界范围内呈现逐年增高趋势。

老百姓对乳腺癌这三个字充满了恐惧和疑问，不少人到医院进行乳腺体检，乳腺癌在发病早期的病灶较小，临床症状不明显，单凭视诊和手诊很难做出判断，因此对乳腺癌的诊断常常要借助影像检查来完成，临床上常用的影像检查有x线摄影、超声、磁共振等，在这些乳腺影像学检查方法中，由于成像原理不同，各种检查方法成像特点各异，各种检查方法各有其独特的诊断优势和不足，因此，正确认知乳腺体检中各种影像检查，根据患者临床特征选择适宜的影像学检查方法或最佳检查组合具有重要意义。

一、X线

钼靶x线检查，它是一种软射线，对乳腺软组织和异常密度改变识别度高，通过一些征象反映乳腺病变，如肿块、钙化、结构紊乱等；钼靶是从乳腺的整体来观察乳腺病灶，能提供高清晰对比度，显示乳腺一些细微结构，最主要的是对各种分布及各种形态的钙化非常敏感，尤其是能发现具有微小钙化的临床早期乳腺癌，许多“早期”乳腺癌是凭借X线片上的微小钙化而被检。钼靶对不对称致密和进行性致密的检出率也高：如一侧乳房出现明显局灶性致密，或在X线片上出现任何新的小灶致密区，且进行性发展，应考虑有恶性的可能。

近年来，全视野数字化乳腺摄影技术(FFDM)已经广泛应用于临床，较普通钼靶摄影提供更多诊断信息，FFDM可以对乳腺癌最常见的征象“肿块”显示更清晰，对乳腺局部结构紊乱显示率同样较高，尤其在显示微小钙化灶上具有其他检查无法比拟的优势。

钼靶操作简便，检查费用较低，是西方国家公认的早期发现和诊断乳腺癌最有效、最可靠的影像学检查方法，但我国妇女乳腺腺体致密，乳房体积相对于西方妇女体积较小，因此，乳腺钼靶检查也存在一些局限：如对于致密型乳腺而言，部分病灶容易被邻近高密度的腺体组织所掩盖，难以准确检出肿块及评价肿块与周围结构的关系；并且受乳腺偏小、肿块与胸壁较近等因素的影响，不利于准确的诊断；同时，钼靶检查需要较大压力检查才可以成功，患者感觉疼痛不适，并且X线有放射性，不适用于生育期女性。

二、超声

和乳腺钼靶一样，乳腺超声在我国乳腺体检中也是一个重要手段。彩超能够清楚的观察到乳腺及腋窝淋巴结的结构，清晰显示乳房组织的层次，对占位性病变很敏感，彩超不仅能清楚显示乳腺内肿块的大小、位置、边界、边缘、内部回声等，还可根据声像图特点初步判断肿块的良恶性；彩超对肿块血流信号检出率高，能够反映出血流程度与肿瘤性质的关系，能够对乳腺病变的良性与恶性进行实时分析。

此外，超声造影技术可辅助超声鉴别诊断肿物的良恶性，超声造影在显示恶性肿瘤走行迂曲、形态不规则的新生血管网方面较敏感，而新生血管的生成往往又早于肿瘤的形态学变化，因此，在乳腺癌诊断上具有特殊意义。

超声检查具有经济、方便、无创伤、可重复性强、无放射性等特点，并且彩超检查不受腺体密度影响，特别是对致密性腺体的内部结构更能清晰显示出来，所以与钼靶x线相比，高频彩超对于年轻妇女和致密型乳腺的检查更为有利，尤其是妊娠和哺乳期女性更适宜。同时也可以作为乳腺钼靶检查阴性的人员补充检查措施。但是对钙化较不敏感，对以恶性钙化灶为唯一阳性体征的乳腺癌患者特别容易漏诊。

三、磁共振

乳腺磁共振（MRI）具有软组织分辨力高、多方位、多层面、多序列、多参数成像等优点，是目前乳腺疾病最敏感的检查方法，可检测出钼靶或超声未能检测到的病灶，有数据表明，不论是与单一钼靶X线比较还是与钼靶联合超声比较，乳腺核磁共振成像能额外发现的乳腺癌比例达到14%～27%。MＲI对隐匿性乳腺癌、微小乳腺癌(＜1cm)及非肿块型乳腺癌的检出也非常敏感。另外，MRI病灶定位更准确，显示更直观，对乳腺深位病灶显示较好，而且对多中心、多灶性病变的检出、胸壁的侵犯及腋窝、胸骨后、纵隔淋巴结转移的显示较好。此外，MRI对乳腺病变不仅可行形态学观察，还可通过动态增强检查，了解肿块血流灌注情况，从而有助于乳腺癌与其他病变之间的鉴别并可间接评估肿瘤的生物学行为及其预后。特别是MRI功能成像应用于临床，将乳腺疾病的影像诊断带入了“形态学、功能学兼备”的新阶段。

然而，MRI的检查费用较贵，且对钙化的显示不如钼靶，一般建议用于以下几种情况：1、乳腺癌高风险人群、如有明显的乳腺癌家族史和乳腺癌易感基（BRCA1/BR-CA2）携带妇女的筛查，可作为乳腺X线检查和超声检查的辅助补充检查手段，2007年美国癌症协会的筛查指南建议乳腺癌高危人群需行每年一次MRI检查作为乳腺X线筛查的补充。2、无法通过X线和超声检查进行确诊或者较难确诊者，乳腺MRI检查可作为进一步明确的首选方法。3、腋淋巴结肿大者用于检测和排除隐性乳腺癌的检查。4、有假体植入而不能得到清晰的超声图像者；5、乳腺癌术前用于确定分期或者在执行保乳术前检测出多病灶者的诊察。

MRI检查不需要暴露在放射线下，但有效的筛查需进行病灶内动态增强扫描，需注射造影剂。因此，对造影剂过敏、肾功能不全者、孕妇、体内安装心脏起搏器、动脉瘤夹等金属材质的患者及幽闭症患者不宜行MRI检查。现在认为乳腺MRI检查的最佳时间为月经周期的第二周。

四、综上所述，乳腺高频彩超、X线检查及磁共振3种乳腺癌检查方式各有优点和不足。建议乳腺体检者，先临床扪诊，对于腺体丰富致密的年轻女性先选高频彩超检查，对于腺体已经有退化的中、老年女性患者则要先选乳腺X线钼靶检查。

彩超对肿块发现率高，对致密型乳腺检测效果比较好，但不易检出乳腺病灶中的微小钙化，而微钙化是除肿物、结构扭曲之外诊断乳腺癌的另一重要征象，有时甚至是惟一征象，而钼靶检查容易发现彩超阴性(即漏诊)的钙化病变，尤其是对乳腺原位癌的微小钙化病灶敏感性最高。钼靶对大乳房和脂肪型乳房的诊断率高达95%以上，但缺点是对致密型乳腺、小腺体乳腺及紧贴胸壁的癌灶容易漏诊，高频彩超常用来鉴别在X线片上看不到的、临床上却可触及的肿物。因此，乳腺超声与钼靶X线检查有互补作用，将二者有机结合、取长补短，可明显提高乳腺癌的检出率。临床检查结合超声和钼靶X线检查称为诊断乳腺疾病的黄金组合，提高乳腺癌诊断的准确性，如这些检查均不能确诊，可以行MＲI检查或是进一步穿刺活检做病理检查。

总之，根据体检者的具体情况，选择合适的检查方法，在保证检查效能的情况下，尽可能选择符合成本-效用比的模式。