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乳腺癌患者内分泌治疗口服药物的家庭管理

2017-12-06 来源:肿瘤代谢营养治疗  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:管理好相关不良反应,有助于患者提高生存质量,很好地回归社会,显著延长生存时间。

   近年涌现出一批口服抗肿瘤药物,包括化学治疗药物和分子靶向治疗药物,具有安全、方便用药特点,是居家接受抗肿瘤最常用的选择。居家口服用药抗肿瘤治疗的顺利实施,完成口服药物治疗计划,是治疗效果的根本保障。因此,实施防治药物副反应相关知识患者教育,减少药物副反应发生,提高患者依从性十分重要。

 
  全球乳腺癌高发,每年新增患者逾120万。序贯、合理安排各种治疗,发挥各种治疗方法不同时效的优势。其中,以居家口服药物方式接受内分泌治疗,是乳腺癌不可或缺的治疗手段。管理好相关不良反应,有助于患者提高生存质量,很好地回归社会,显著延长生存时间。这些常见不良反应主要发生在骨、关节肌肉、妇科和心血管系统方面。
 
  一、雌激素拮抗治疗药物

  1.骨不良反应
 
  内分泌治疗是以患者体内降低雌激素水平为代价的,而雌激素水平降低与骨折风险增高显著相关,正常绝经后女性自然骨折发生风险是男性的2倍。乳腺癌患者在内分泌治疗过程存在许多导致骨丢失的危险因素,包括绝经后状态、芳香化酶抑制剂治疗、卵巢切除或应用药物抑制卵巢功能人工诱导至绝经后状态等。与无肿瘤女性相比,乳腺癌生存者骨折风险增加31%。
 
  TAM具有类雌激素样作用,对骨骼具有保护作用。阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等第三代芳香化酶抑制剂则可导致骨丢失、骨质疏松以及骨折发生率升高。
 
  降低骨质疏松、骨丢失。接受第三代化酶抑制剂治疗患者常规摄入钙剂和维生素D,增加体育锻炼,预防跌倒,减少烟草、咖啡因摄入,定期接受骨密度检测。出现严重骨质疏松患者,常用药物是双膦酸盐。美国临床肿瘤学会乳腺癌患者骨健康评估及治疗指南中指出,乳腺癌患者骨质疏松高危因素包括:(1)大于65岁的女性;(2)60~64岁女性,有家族史,体重<70kg,既往有非外伤性骨折史或其他危险因素;(3)接受芳香化酶抑制剂治疗的绝经后女性;(4)接受治疗如化疗导致过早绝经的女性。对于高危患者建议行髋和/或脊柱双能X线骨密度仪扫描,筛查骨密度。
 
  2.关节肌肉症状
 
  女性骨关节、肌肉症状与雌激素水平下降有关。芳香化酶抑制剂治疗患者关节疼痛发生率明显高于TAM。芳香化酶抑制剂治疗开始前和治疗中,应评估患者的骨和关节肌肉症状,排除骨转移、骨关节炎及风湿性关节炎等引起的疼痛。对于芳香化酶抑制剂引起的疼痛,轻者可补充维生素D和钙剂,并进行适当体育锻炼;疼痛明显者可服用非甾体类抗炎药。也可以考虑给予患者3~4周药物假期(即停用药物一段时间)。
 
  3.妇科不良反应
 
  TAM具类雌激素样作用,长期服用会导致潮热、阴道出血、子宫内膜增厚、子宫肌瘤、卵巢囊肿不良反应。甚至发生子宫内膜癌(0.3%左右)。长期应用TAM无月经患者,应定期超声检查子宫内膜厚度,必要时对增厚子宫内膜进行处理。
 
  芳香化酶抑制剂与TAM相反,上述妇科问题发生率较低,通常伴随的是阴道干燥、性欲减低。患者治疗出现不依从的主要原因是药物不良反应,如潮热、盗汗等,建议调整生活方式。症状严重,可采用药物治疗,给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,如文拉法辛,减轻潮热症状。也可选择植物类药物,如黑升麻异丙醇萃取物,通过调节神经递质起到减轻绝经期症状的作用。
 
  4.心血管系统不良反应
 
  心血管疾病可能是乳腺癌患者的死亡原因。胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低都是发生心血管疾病的危险因素。TAM能够降低低密度脂蛋白和总胆固醇水平,但增加中风和静脉血栓的风险。芳香化酶抑制剂对乳癌患者血脂水平影响的研究结果存在争议。治疗主要是检测患者的血压、血脂等指标,出现异常时及时与心血管专业医生沟通,处理相关症状。
 
  二、孕激素
 
  甲地孕酮具有改善食欲、保护骨髓的作用,与化疗药物同用尚有助于减轻后者的不良反应,与其它孕酮类药物相似,但一般较轻。体重增加为本品常见不良反应,是由于体内脂肪和体细胞体积增加所致,而不一定伴有液体潴留。对于晚期癌症恶病质及体重下降患者,这种副作用常常是有益的。血栓栓塞现象罕见报道,包括血栓性静脉炎及肺动脉栓塞,如出现上述情况,停用甲地孕酮,并予以低分子肝素抗凝,行相关检查以明确。其它反应可引起乳房疼、溢乳、阴道流血、月经失调、脸潮红,该类激素。也有肾上腺皮质醇作用,满月脸、高血压、高血糖,子宫出血发生率为1-2%。偶见恶心及呕吐,罕见呼吸困难、心衰、皮疹等反应。
 
  三、mTOR抑制剂
 
  依维莫司是一种激酶抑制剂,适用与依西美坦联合用于治疗绝经期妇女的激素受体阳性、HER-2阴性晚期乳腺癌。每天一次,每次口服10mg,与食物同服或不同服皆可。首个也是唯一可增强内分泌治疗效果的治疗药物,显著延长晚期乳腺癌患者的无进展生存时间。临床研究表明,依维莫司对于非甾体类芳香化酶抑制剂治疗失败的ER+,HER2-的晚期乳腺癌患者,依维莫司联合依西美坦可有效逆转内分泌耐药。
 
  1.黏膜炎
 
  口腔黏膜的炎症,溃疡发生在口腔,嘴唇内表面和舌头,包括红斑,水肿,烧灼感和对热、辛食物敏感,甚至溃疡。
 
  建议患者定期苏打水漱口,餐后刷牙,使用温和的牙膏和软毛牙刷,避免使用含有酒精,双氧水,碘。鼓励患者定期返院接受口腔检查。改变饮食习惯,避免辣,酸,咸等刺激性食物和饮料,避免坚硬、易碎、脆易破坏口腔黏膜食物,避免烫食和饮品。出现口腔不适症状及时联系医生。
 
  剂量调整:1级,轻微体征(正常饮食),用非酒精或生理盐水(0.9%)每日多次漱口,依维莫司剂量不调整;2级,有症状,可食入和吞咽调整后的饮食,局部镇痛口腔治疗,也可加局部皮质类固醇。暂时服药,直至恢复到≤1级,以相同剂量重新开始使用依维莫司,如果口腔炎复发至2级,暂时停药,直至恢复到≤1级,再以较低的剂量重新开始使用依维莫司。3级,有症状,不能用口腔进食,暂时停药。适用2级处理,直至恢复到≤1级,以较低剂量重新开始使用依维莫司。4级,严重(症状危及生命),停止使用依维莫司,返院接受治疗。
 
  2.皮疹
 
  疗后第一周至一月内出现,一过性面部、颈部及躯干上部痤疮样皮肤炎。考虑可能是迟发型过敏反应所致,与其他靶向治疗有不同的临床及病理学表现,特征为红斑性斑丘疹、痤疮样及湿疹样改变。与mTOR抑制剂疗效间没有相关性。
 
  告知患者知晓及早期干预,告知患者出现皮疹的可能性及时记录任何相关症状或体征,教育患者采取良好的皮肤护理,经常使用保湿霜,使用不含酒精的润肤乳,短时间、微温水淋浴,使用温和、保湿的(无香精的)肥皂,在微温水中加入1-2杯小苏打后沐浴,或用Aveeno沐浴产品,使用SPF大于等于15的防晒霜,推荐含有氧化锌或二氧化钛成分的产品,同时最大程度减少日光暴露。
 
  依据斑丘疹样皮疹、丘疹脓疱样皮疹的皮疹类型及其严重程度,调整依维莫司剂量:1级,斑丘疹样皮疹,局部应用低-中强度激素治疗,口服抗组胺药,丘疹脓疱样皮疹,局部应用低-中强度激素治疗,局部抗感染治疗,无需剂量调整。2级,若可耐受,无需剂量调整。不可耐受,需要临时中断给药直到不良反应恢复至小于等于1级,再恢复原剂量继续治疗。斑丘疹样皮疹,口服激素治疗。丘疹脓疱样皮疹皮疹,口服抗生素2-4周。3级,临时中断给药直到不良反应恢复至小于等于1级,考虑以低剂量级继续开始治疗。4级,终止依维莫司治疗。建议返院接受规范系统治疗。

  3.感染
 
  依维莫司具有免疫抑制作用,可能使患者免疫力降低而发生感染,包括机会菌感染,例如曲霉菌和念珠菌,侵袭性全身真菌感染的患者不应接受依维莫司治疗,采集全面既往感染的病史,包括真菌,肝炎,HIV,结核或其它机会菌感染或肺功能情况,患者教育时,告知患者当他们使用依维莫司时,容易发生感染,建议患者当其发现感染相关的症状和体征,要及时汇报,包括咳嗽和发热。
 
  4.非感染性肺炎
 
  可能是由于T细胞介导的迟发型超敏反应。肺的非感染性、非恶性浸润特征(雷帕霉素衍生物相关典型效应),通常发生在起始治疗后2~6个月,可能是无症状或非特异性呼吸道症状和体征(如缺氧、胸腔积液、咳嗽或呼吸困难)症状通常是轻度至中度的且可逆,有些也可能非常严重,通常通过胸部影像学检查发现。详细了解患者呼吸系统完整病史,避免给严重慢性阻塞性肺疾病或明显肺纤维化的患者使用依维莫司,必要时根据患者症状进行肺功能测试,提醒服药患者发生非感染性肺炎的可能性,建议患者及时报告任何新的或恶化的呼吸道症状。
 
  5.高血糖
 
  发生率25%~75%。缺氧诱导因子-1α调节糖代谢,通过mTOR抑制剂下调缺氧诱导因子-1,促成高血糖。多饮、多食、多尿和体重减轻。建议患者开始依维莫司疗法之前监测空腹血糖水平,此后定期检测,建议患者使用依维莫司之前,实现最佳的血糖控制,建议患者报告过度口渴和排尿次数增多;对医生的治疗推荐:实现和维持正常的血糖目标(糖化血红蛋白<7%);初步治疗方式包括生活方式的干预或(和)二甲双胍治疗;血糖未达标时,迅速增加药物和使用新的降糖药;血糖仍不达标,早期进行胰岛素治疗。
 
  6.高血脂
 
  发生率66%~77%。mTOR信号控制脂代谢,mTORC-1在阻止脂肪堆积中起到了重要的作用。mTOR抑制剂因此促进脂代谢。头晕、神疲乏力、失眠健忘、肢体麻木、胸闷、心悸。引导患者改变生活方式,按照标准减轻体重,增加体力活动(如饮食调整)且管理血脂水平。所有患者进行基线的血脂和肝功能检查,评价增加血脂水平可能的根本原因,患者在使用依维莫司前获得最佳的血脂控制,对于已接受降脂药物的患者,建议增加降脂药物的剂量。
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