EASL最新丙肝指南解读：“简单”的丙肝治疗时代来临
看点一：降低对筛查、诊断和监测手段的要求。对于HCVRNA的检测，不严格要求使用检测下限≤15IU/mL的高敏试剂，提出在中低收入国家或高收入国家的特殊情况（高敏试剂不可及时），可使用灵敏度略低（检测下限≤1000IU/mL）的检测手段（推荐等级B2）；如果核酸检测不可及，还可以用HCV核心抗原检测作为替代诊断（推荐等级A1）；③筛查抗-HCV抗体时可以使用唾液。以上这些更新降低了诊断HCV感染的技术要求，有利于提高丙肝患者的发现率和诊断率。
看点二：降低对基因型检测的要求，丙肝治疗的泛基因型药物时代来临。对于直接抗病毒药物（DAA），治疗前对病毒进行基因分型甚至亚型分型一度必不可少，但随着泛基因型药物的问世，这个步骤或许也将被简化。新版EASL指南对欧洲当前可用的丙肝药物进行了区分：泛基因型类和基因型特异类，前者包括吉利德科学公司的索磷布韦/维帕他韦和艾伯维公司的glecaprevir/pibrentasvir。指南推荐：“在基因分型无法进行和/或无法负担的地区，或是出于简化治疗可及性的目的，可在基因型和基因亚型未知的情况下启动新的泛基因型药物治疗（推荐等级B1）”。不过既往治疗史、有无肝硬化和基因型（包括基因1型亚型）仍然对选择方案和疗程有帮助。
看点三：治疗监测的简化。新版EASL指南提出在确保依从性的情况下，使用高SVR率的泛基因型方案药物治疗时，在治疗结束后12周检测HCVRNA（用以判断SVR）并非必需（推荐意见B1）。
丙肝临床诊疗难点热点的最新推荐
除以上看点外，饶教授还围绕丙肝管理中的部分临床关注问题介绍了EASL新版指南的相关更新。
①耐药检测。对于DAA初治患者和干扰素经治患者，新版EASL指南仍然不推荐检测HCV耐药。其理由除当前仍然没有标准化、商品化的耐药检测手段以外，指南还指出：“对于基线可检测到RAS的患者，现在已有了高效的治疗手段。因此，对于DAA初治的患者，不推荐在治疗前广泛检测HCV耐药。”饶教授表示，我国指南同样不推荐初治患者检测耐药，但对于在国内已经上市的达拉他韦联合阿舒瑞韦方案（欧洲未上市），可能还是需要进行耐药检测（对其他在中国上市的DAA则无此要求）。而对于DAA经治失败患者，推荐行耐药检测以更好地选择补救治疗方案。
②增加了青少年患者的治疗推荐。指南推荐，12岁及以上的初治或经治、无肝硬化或伴代偿期肝硬化（Child-PughA）的青少年慢丙肝患者，GT1、4、5、6型可使用来迪派韦索磷布韦治疗12周（推荐等级B1）；GT-2、3型可谨慎使用批准用于成人患者的方案治疗（如索磷布韦/维帕他韦、glecaprevir/pibrentasvir、索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦等，根据患儿的具体病情选择），等待更多安全性数据（推荐等级C2）。12岁以下患儿建议推迟治疗，等待DAA在该人群获批（推荐等级B1）。
③肾功能不全人群。eGFR≥30mL/min/1.73m2的患者的治疗方案与普通患者人群相同，无需调整DAA剂量，但需小心监测。eGFR＜30mL/min/1.73m2的患者推荐使用glecaprevir/pibrentasvir方案、艾尔巴韦格拉瑞韦或奥比帕利＋达塞布韦（推荐等级A1），如果这些方案都不可及，可以谨慎使用含有索磷布韦的方案（推荐等级B1）。
④经治失败人群。EASL新版指南建议，干扰素经治失败人群和含索磷布韦方案经治失败人群的后续治疗方案和普通患者人群相同。但含NS5A抑制剂方案失败人群，需使用索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦，或glecaprevir/pibrentasvir联合索磷布韦治疗。
⑤药物相互作用的监测和管理。尽管整体上EASL新版指南对丙肝的治疗和监测方案进行了简化，但对药物相互作用仍然非常重视，特别强调在治疗前必须进行药物相互作用的评估。
⑥含有蛋白酶抑制剂的方案绝对不可应用于失代偿期肝硬化（Child-Pugh评分B和C）患者（推荐等级A1）。并且饶教授指出，即便是代偿期肝硬化或无肝硬化的患者，如果使用含蛋白酶抑制剂的方案治疗，治疗期间对于肝功能的监测非常重要。
如何更好地吸收学习WHO指南和EASL指南
在EASL2018上，WHO组织专题讨论，介绍了计划于年内推出的新版WHO指南的修订概况。如何更好地学习和吸收这些不同的指南，以为我所用？饶教授分析表示，不同的指南都会考虑风险与获益的平衡、优选方案、资源可及性等问题。WHO丙肝指南最后选择的方案是可及性好、资源可获得，容易被患者接受的（疗效好，安全性好，并且使用方便，如全口服、服用的周期相对短、每天一次等）。EASL指南主要针对急性和慢性丙肝患者的治疗、管理、随访监测等临床问题，做出了目前证据支持下的最优推荐，从而帮助医生、患者和其他相关人员进行临床决策。
不管是哪个指南，都严格建立在循证证据之上，不过WHO指南更多地从全球丙肝管理的全局考虑，EASL指南则可以给予我们很多在临床具体操作方面的启示。但更为重要的是，我们在临床实践中应参考亚洲及我国的临床数据和临床实际情况和药物可及性情况（例如很多药物在我国还未上市）操作，不能完全照搬国外的指南。
拉莫三嗪片，适应症为癫痫： 对12岁以上儿童及成人的单药治疗： 1. 简单部分性发作 2. 复杂部分性发作 3. 续发性全身强直- 阵挛性发作 4. 原发性全身强直- 阵挛性发作目前暂不推荐对十二岁以下儿童采用单药治疗，因为尚未得到对这类特殊目标人群所进行的对照试验的相应数据。 两岁以上儿童及成人的添加疗法 ( add-on therapy ) ： 1. 简单部分性发作 2. 复杂部
健客价： ￥98癫痫既可作为单药治疗，也可作为添加治疗： 用于治疗全身性癫痫：包括失神发作、肌阵挛发作、强直阵挛发作、失张力发作及混合型发作，特殊类型综合征（West,Lennox-Gastaut综合征）等。 部分性癫痫适用于：简单部分性发作、复杂部分性发作、部分继发全身性发作。
健客价： ￥721．抗癫痫：用于治疗全身性或部分性癫痫，尤其是以下类型：失神发作、肌阵挛发作、强直阵挛发作、失张力发作及混合型发作以及部分性癫痫：简单性或复杂性发作；继发性全身性发作；特殊类型的综合征（West, Lennox-Gastaut）。 2．抗躁狂：主要用于急性躁狂、双相情感躁狂相与分裂情感躁狂相疾病的治疗。
健客价： ￥46治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其它方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。
健客价： ￥79.5本品适于与其他药品联合使用，治疗成人与12 至< 18岁青少年的慢性丙型肝炎病毒 (HCV) 感染。
健客价： ￥19660用于治疗寻常型银屑病进行期，冬季型症，属血热或兼血瘀证。症见皮肤红斑、鳞屑、清润肥厚、瘙痒、心烦、口渴或口干、便秘、溲黄等。
健客价： ￥26癫痫： 对12岁以上儿童及成人的单药治疗： 简单部分性发作 复杂部分性发作 继发性全身强直-阵挛性发作 原发性全身强直-阵挛性发作 目前暂不推荐对12岁以下儿童采用单药治疗，因为尚未得到对这类特殊目标人群所进行的对照试验的相应数据。 2岁以上儿童及成人的添加疗法： 简单部分性发作 复杂部分性发作 继发性全身强直-阵挛性发作 原发性全身强直-阵挛性发作 本品也可用于治疗合并有
健客价： ￥46阿司匹林对血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林肠溶片适应症如下：降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险预防心肌梗死复发中风的二级预防降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险动脉外科手术或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术(PTCA)，冠状动脉旁路术(CABG)，颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞降低心血管危险因素者（冠心病家族史、
健客价： ￥17.8配合欧姆龙血糖仪一起使用测量血糖。
健客价： ￥59地屈孕酮可用于治疗内源性孕酮不足引起的疾病，如痛经、子宫内膜异位症、继发性闭经、月经周期不规则、功能失调性子宫出血、经前期综合征、孕激素缺乏所致先兆性流产或习惯性流产、黄体不足所致不孕症。
健客价： ￥119用于治疗自然或术后绝经所致的围绝经期综合征。
健客价： ￥1101.本品适用于2岁至14岁儿童哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 2.本品适用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状（2岁至14岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎）。
健客价： ￥32本品为非甾体抗炎药。临床可用于下列情况。1. 镇痛、解热：可缓解轻度或中度的疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛，也用于感冒和流感等退热。本品仅能缓解症状，不能治疗引起疼痛和发热的病因，故需同时应用其他药物对病因进行治疗。2. 抗炎、抗风湿：为治疗风湿热的常用药物，用药后可解热、使关节症状好转并使血沉下降，但不能去除风湿热的基本病理改变，也不能治疗和预防心脏损害及其他合并症。3.关节炎：除风
健客价： ￥3.5主要用于脑部、周边等血液循环障碍。 1、急慢性脑机能不全及其后遗症：脑卒中、注意力不集中、记忆力衰退、痴呆。 2、耳部血流及神经障碍：耳鸣、眩晕、听力减退、耳迷路综合征。 3、眼部血流及神经障碍：糖尿病引起的视网膜病变及神经障碍、老年黄斑变性、视力模糊、慢性青光眼。 4、周围循环障碍：各种动脉闭塞症、间歇性跛行症、手脚麻痹冰冷、四肢酸痛。
健客价： ￥381.哮喘：本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂的哮喘病人的常规治疗，吸入皮质激素和“按需”使用短效β2一受体激动剂不能很好地控制症状的患者，或应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂，症状已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病（COPD）：针对患有COPD(FEV1≤预计正常值的50%)和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗，这些患者尽管长期规范的使用长效的支气管扩
健客价： ￥234用于治疗抑郁症。
健客价： ￥84胃食管反流性疾病(GERD) －糜烂性反流性食管炎的治疗 －已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗 －胃食管反流性疾病(GERD)的症状控制 与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌，并且 －愈合与幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡 －防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发 需要持续NSAID治疗的患者 -与使用(非甾体抗炎药)NSAID治疗相关的胃溃疡治疗
健客价： ￥78本品适用于15岁及15岁以上成人哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 本品适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状（15岁及15岁以上成人的季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎）。
健客价： ￥37应用其较强的免疫抑制作用，治疗各种变态反应性炎症、各种自身免疫性疾病。
健客价： ￥46.5用于治疗自然或术后绝经所致的围绝经期综合症。
健客价： ￥110用于轻～中度急慢性溃疡性结肠炎的治疗。
健客价： ￥25镇惊，安神，行气。用于心慌气短，心神不安，气血淤滞，胸肋刺痛等。
健客价： ￥43本品为非甾体抗炎药。临床可用于下列情况。 1、镇痛、解热：可缓解轻度或中度的疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛，也用于感冒和流感等退热。本品仅能缓解症状，不能治疗引起疼痛和发热的病因，故需同时应用其他药物对病因进行治疗。 2、抗炎、抗风湿：为治疗风湿热的常用药物，用药后可解热、使关节症状好转并使血沉下降，但不能去除风湿热的基本病理改变，也不能治疗和预防心脏损害及其他合并症。 3、关节炎：除
健客价： ￥3用于急、慢性肝炎，肝纤维化，脂肪肝，肝硬化等症的辅助治疗。
健客价： ￥53
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