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角膜塑形镜治疗:影响成功的因素

2018-04-17 来源:眼科学大查房  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:角膜塑形镜作为防控青少年近视明显、有效的手段,已经得到眼科及视光专业的关注。

 角膜塑形镜是特殊设计的高透氧硬性角膜接触镜,夜间睡眠时配戴,使角膜发生合理的塑形效应,从而降低近视度数,提高裸眼视力,控制近视发展。影响角膜塑形镜验配成功的因素包括患者的屈光不正度数、角膜曲率、角膜地形图,特别是角膜偏心率(E值)。验配前,应进行验光、裂隙灯显微镜检查、角膜曲率检查、角膜地形图检查、眼轴检查。根据验配前检查的参数进行试戴并订镜后应积极随访,检查眼部情况,以及角膜地形图及屈光度变化,以确定角膜塑形镜治疗的疗效。


1.病例介绍
 
患者男,15岁,近视3年。已配戴框架眼镜3年,每年近视度数加深约-1.0D。无角膜接触镜配戴史;无眼部及全身相关既往病史;父母无近视。

2.诊疗经过
 
2.1初诊检查
 
外眼无特殊,裂隙灯显微镜检查示结膜充血(-),滤泡(-),乳头(-)。角膜透明,荧光素染色(-);无水肿;无新生血管。排除其他眼部疾病。屈光度检查:右眼(OD)-4.00DS/-1.50DC×170,矫正视力为1.0;左眼(OS)-4.00DS/-1.50DC×170,矫正视力为1.0。角膜曲率:OD42.50D@85,44.50D@175;OS42.25D@85,44.25D@175。眼轴:OD24.87mm,OS24.80mm。角膜偏心率(E值):OD0.16,OS0.17。在同一条子午线上,角膜屈光力从中央至周边直径8mm处基本无变化。角膜散光带较大,达角巩膜缘。图1为患者角膜地形图。
 
试戴片参数:OD:AC42.50/Targe-3.00/LD10.6/Power+0.75;OS:AC42.50/Target-3.00/LD10.6/Power+0.75。试戴时患者刺激征较重,且未充分考虑角膜地形图形态。订镜处方为:OD:AC42.50/Target-4.00/LD11.0/Power+1.00;OS:AC42.50/Target-4.00/LD11.0/Power+1.00。(AC:镜片平行弧,Target:试戴片矫正近视度,LD:镜片直径,Power:试戴片屈光度)
 
2.2戴镜后2周复诊
 
患者主诉白天裸眼视力不理想,夜晚有眩光。
 
2.2.1屈光度检查
 
OD:裸眼视力0.10,-3.00DS/-1.50DC×175,矫正视力1.0;OS:裸眼视力0.16,-3.00DS/-1.50DC×175,矫正视力1.0。
 
2.2.2角膜地形图
 
图2和图3分别为戴镜1周后右眼和左眼角膜地形图。戴镜2周前后比较,中央角膜屈光度差值<1.00D,光学区面积变小。
 
2.2.3镜片配适情况
 
镜片配适情况见图4及图5,双眼镜片定位稍偏下方,平行弧区下方有较多荧光素聚积,眨眼时镜片下缘翘起,考虑镜片配适偏松,重新试戴,评估是否合适。
 
重新试戴前将AC收紧0.50D,即从42.50D变为43.00D,右眼与左眼试戴片参数均为:AC43.00/Target-3.00/LD10.6/Power+0.75。配适情况见图6与图7,可见镜片定位仍偏下并且角膜覆盖不完全,平行弧区下方荧光素积聚较原镜片稍有改善,但不明显,此时水平方向的平行弧区已较黑,提示镜片在水平方向偏紧。
 
重新试戴散光塑形镜设计:考虑配戴前患者角膜散光形状为边到边散光(图1),改用平行弧区为环曲面(Toric)的散光塑形镜,试戴参数双眼均为:AC42.75/Target-3.00/LD10.6/Power+0.75/Toric2.25D。
 
试戴配适评估见图8和图9,由于散光镜片直径较小,覆盖度仍不完全;定位不稳定,移动度稍大。但是平行弧区散光带改善,水平与垂直方向上平行弧区荧光分布较均匀。考虑重新订制散光设计,同时增加镜片直径。
 
根据以上试戴情况,重新订制散光镜片参数为:OD:散光设计43.00/44.50/Target-4.00/LD11.00/Power+0.75,OS:散光设计42.75/44.25/Target-4.00/LD11.00/Power+0.75。
 
订回新镜片配适评估(图10和图11):平行弧区散光带改善,水平与垂直方向上平行弧区荧光分布较均匀。镜片定位仍不是最佳,镜片稳定度不足。
 
2.3戴镜1个月后复查
 
2.3.1屈光度检查
 
OD:裸眼视力0.4,-1.50DS/-1.50DC,矫正视力0.9;OS:裸眼视力0.3,-1.75DS/-1.50DC矫正视力0.9。
 
2.3.2角膜地形图
 
重订戴镜1个月角膜地形图见图12和图13。前后比较,中央角膜屈光度差值<2.00D,水平偏位。
 
重新订回镜片戴镜1个月,裸眼视力较前改善,但仍有近视和散光,镜片偏位,光学区面积较前改善;眼表检查无异常。综合分析角膜地形图情况,本例患者不适合戴镜,建议停戴。
 
该例患者角膜地形图显示E值低,从中央至周边直径8mm处角膜屈光力变化不大,存在边对边的角膜散光,且患者近视度不低。经过系列试戴和2次订镜,最后建议患者停戴。

3.讨论
 
3.1角膜塑形镜概述
 
角膜塑形镜是一种反几何设计的硬性透氧性角膜接触镜(RGP),夜间睡眠时配戴,使角膜中央曲率平坦,同时,反转弧区的液体负压使角膜相应区域形成较陡的环形。角膜中央区变平坦的绝对值,以及因为反转弧区变陡后中央区的相对平坦值,共同构成戴镜后的塑形效果,使光线进入眼内后的折射路线改变,从而提高白天的祼眼视力。同时反转弧区形成的环形变陡区域形成的周边近视性离焦,也被认为是角膜塑形镜延缓近视加深的原因[1]。
 
3.2角膜塑形镜验配的影响因素
 
3.1角膜塑形镜概述
 
角膜塑形镜是一种反几何设计的硬性透氧性角膜接触镜(RGP),夜间睡眠时配戴,使角膜中央曲率平坦,同时,反转弧区的液体负压使角膜相应区域形成较陡的环形。角膜中央区变平坦的绝对值,以及因为反转弧区变陡后中央区的相对平坦值,共同构成戴镜后的塑形效果,使光线进入眼内后的折射路线改变,从而提高白天的祼眼视力。同时反转弧区形成的环形变陡区域形成的周边近视性离焦,也被认为是角膜塑形镜延缓近视加深的原因[1]。
 
3.2角膜塑形镜验配的影响因素
 
影响角膜塑形镜验配成功的因素包括患者的屈光不正度数、角膜曲率、角膜E值、角膜直径、瞳孔直径等。验配时首先需要对患者进行验光、角膜曲率、角膜地形图、裂隙灯显微镜检查等。
 
3.2.1屈光不正度数
 
一般情况下,角膜塑形镜验配的屈光不正度数,以近视低于-6.00DS,散光低于-1.50DC为宜。本例患者双眼屈光不正度数中等偏高,双眼近视均为-4.00DS,主觉验光测量散光度数为-1.50DC。
 
3.2.2角膜散光
 
角膜塑形镜散光矫正适应证为顺规性散光在1.50D以内。角膜散光较大时将影响镜片定位。除需要考虑散光量外,在角膜塑形镜验配中更需关注散光带的类型。通常可按照角膜地形图检查,将角膜形状分为顶点散光和边到边散光。顶点散光主要针对角膜中央光学区直径5mm内的散光,边到边散光指的是超过以上直径范围延伸至中周部的角膜散光。顶点散光即使是散光量大于1.50D,也可用球面设计的角膜塑形镜,而边到边的角膜散光由于影响周边平行弧的定位,即便散光量不大,试戴后如果垂直方向和水平方向差别较大,也需考虑用周边散光设计的角膜塑形镜[2]。
 
本例患者角膜曲率检查示双眼角膜散光均为-2.00DC,证明其散光主要来源于角膜。角膜地形图检查显示该患者角膜散光带形状为边到边散光,这使得该患者在配戴第一次常规球面设计的镜片时,平行弧区下方荧光素积聚,提示该区镜片较角膜平坦。而在收紧镜片配适弧后,镜片垂直方向仍较平坦,但在水平方向镜片已因偏紧而对角膜产生了压迫,若再收紧镜片,必然将抬高整个镜片矢高而致镜片中央区与角膜接触不充分,无法达到塑形的效果。
 
当改为试戴散光镜片时(图8和图9),平行弧区的荧光素水平和垂直方向上的荧光分布比较一致,提示只收紧镜片垂直方向的配适弧时,垂直和水平方向上都可能达到较平行的配适。
 
3.2.3角膜形状因素:角膜偏心率(E值)
 
角膜形状被认为是影响角膜矫形治疗的重要因素。角膜形状通常为椭圆形而非球形,即从角膜中央到周边角膜曲率半径逐渐增大。角膜E值是反映角膜形状改变的重要指标,角膜偏心率代表了中央与周边角膜曲率的差别,E值越高,则中央与周边曲率的差别越大,角膜变平的速度则越快。E值接近1时,说明中央与周边角膜曲率的差值大,角膜呈扁平的椭圆形;E值接近0时,角膜形状近似于球形。通过角膜地形图检查可获得E值的大小,不同角膜地形图系统测量的E值正常值稍有差异,正常范围为0.4~0.5。E值大小对角膜塑形镜验配的影响包括以下两方面:
 
3.2.3.1E值影响平行弧的配适
 
标准的角膜塑形镜按一定的角膜E值设计,通常把配适弧分成两个弧段,外周的弧段比靠近中央的弧段平坦约1.0D(视不同厂商设计上有所不同)。角膜E值较大(>0.5)时,表示角膜中央往周边变平坦的速度较快,配戴标准设计的镜片,当中周边配适较好时,镜片边弧易偏紧[3]。
 
本例患者所用角膜地形图为ZeissHumphreyAltas,其E值正常值范围为0.50。本例患者角膜E值在0.16~0.17之间,非常小,提示角膜中央到周边的变化不大,用标准设计的镜片在中周边达到平行配适时,边弧则因过于平坦而翘起。对于本例患者,第2次设计镜片时,收紧垂直方向,即镜片垂直与水平方向的弧度不同,而取消每个方向上内周和外周的差别,解决镜片周边翘起的问题。
 
3.2.3.2E值影响近视度数的矫正效果
 
既往研究认为矫正前角膜形状是影响角膜矫形治疗的重要因素,E值大小影响配戴后矫正的效果,矫正前E值越高,则戴镜后角膜变平的速度越快且矫正近视度数越高。研究表明,当E值为0.21时,预计矫正大约1.0D的近视度数。镜片设计时需考虑E值太小,角膜趋向于球面化,镜片周边平行弧区不易定位,因此角膜塑形镜能够矫正的近视度会降低[4,5]。
 
本例患者角膜E值较低,角膜趋向于球面,因此预计可改变的形状以及可矫正的近视度数较少。配戴前近视度数为-4.00D,实际在配戴后1月仍欠矫-1.75D度数,与E值偏低密切相关。从本例患者结果分析,需在验配检查后详细与患者分析和解释角膜形状,告知预计矫正的情况,降低患者的期望值。
 
3.2.4角膜曲率(角膜屈光力)
 
角膜塑形镜通过改变角膜屈光力来达到塑形的效果,角膜曲率过平时,镜片可能达到的塑形空间就小了。一般角膜曲率在41.50D~44.00D时,验配角膜塑形镜的效果比较理想。
 
本例患者角膜曲率在正常范围内。因此,其角膜曲率并未直接影响配适。
 
3.2.5角膜直径
 
一般而言,可视虹膜外径在11.0~12.0mm时,配戴10.6mm的角膜塑形镜标准镜片可以达到较好的覆盖度。本例患者可视虹膜直径达12.6mm;从试戴图片中可看出,试戴直径10.6mm的标准片时,角膜覆盖度较小,镜片活动度较大,这种情况在戴镜睡眠时容易出现镜片定位不稳,致塑形效果不理想。
 
3.2.6眼睑和角膜对称性
 
角膜对称性、眼睑类型也影响角膜塑形镜的验配。如角膜不对称,镜片易向较陡的一边偏位;眼睑较紧、丹凤眼、下睑离开的眼睑类型都可能影响镜片的定位,而且由于眼睑或角膜不对称所致的镜片偏位往往比较难解决。
 
本例患者眼睑情况对于角膜塑形镜验配的影响不大。
 
3.2.7瞳孔直径
 
瞳孔在不同环境下可能发生变化,且配戴角膜塑形镜后存在正常的晚间视力回退现象,在验配前就应该先考虑患者的瞳孔大小,以及夜间对视力的要求(如需要夜间开车或上课等)。

4.小结
 
目前,角膜塑形镜作为防控青少年近视明显、有效的手段,已经得到眼科及视光专业的关注。随着验配量不断增加,临床上可能遇到的特殊病例(高度近视、高度散光、角膜曲率过平或过陡、E值小、角膜直径过大或过小、瞳孔较大、眼睑压力大及角膜不对称等)也越来越多,如何成功、安全验配好角膜塑形镜需要从业人员进一步的实践、总结与讨论,以便更好地设计个性化镜片,提高验配质量。需仔细分析配戴前检查情况,特别是角膜地形图形状及参数,由此预计可矫正的屈光度及戴镜效果,客观评价塑形镜矫正效果,减少不必要的纠纷。
 
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