老年常见黄斑区病变的临床表现及诊治

　　黄斑是位于视网膜后极部上下血管弓之间约2mm大小的组织，富含叶黄素，故取名为黄斑。黄斑中心凹仅有视锥细胞层，是视网膜最重要的结构，司精细视觉。黄斑区的病变直接影响患者的中心视力，造成的视功能显著障碍。既往由于技术、设备和认识的限制，黄斑病变缺少有效的诊治手段，大多数黄斑病变患者预后不良。近年来随着OCT检查，ICG血管造影、玻璃体切除、光动力疗法以及玻璃体注药等一系列检查治疗技术的出现，黄斑疾病的诊断和治疗正在经历飞跃性的发展。这里主要介绍老年常见黄斑部病变的诊断和治疗。

　　一、老年性黄斑变性

　　老年性黄斑变性又称为年龄相关性黄斑变性（Age–relatedmaculardegeneration，AMD，是发生在黄斑部脉络膜、玻璃体膜和视网膜色素上皮的退行性病变。根据美国研究资料显示45－64岁患病率为9％、65－74岁为10％，大于75岁为30％。我国50－59岁、60－69岁及70岁以上人群老年性黄斑变性的患病率分别为5.5％，7.7％和15.3％。

　　临床表现：老年性黄斑变性临床分两型：萎缩型（干性）和渗出型（湿性）。萎缩型老年黄斑变性特点为进行性视网膜色素上皮萎缩，光感受器变性，引起中心视力减退，双眼同时发表，视力下降缓慢。渗出型老年黄斑变性特点为视网膜下新生血管（CNV）形成，从而引起黄斑区出血、水肿、渗出及瘢痕形成等一系列眼底改变。早期可表现为物模糊、视物变形。当有出血和渗出时，中心视力可急剧下降。晚期病变以瘢痕形成而终结，患者中心视力丧失。

　　诊断：老年黄斑变性的诊断根据眼底检查、荧光素眼底血管造影（FA）、脉络膜血管造影和OCT而定。萎缩型老年黄斑变性眼底表现为玻璃体膜疣，视网膜色素上皮萎缩性改变。FA、ICG、及OCT检查无CNV形成、无渗出、水肿及出血改变。渗出型老年黄斑变性眼底黄斑可见出血、渗出。FA、ICG和OCT可见CNV。萎缩型老年黄斑变性可以发展成渗出型黄斑变性。采用Amsler表，患者可进行自查，及时发现眼底病变的进展。

　　治疗：老年性黄斑变性的治疗依据类型而定。渗出型老年黄斑变性的治疗的主要目的是控制CNV，使其萎缩和消退。治疗的最大难点在于不能损伤黄斑中心凹的健康组织。目前治疗方法以光动力疗法为主。光动力治疗具有高度选择性，对正常视网膜损伤较小，能够控制控制CNV的生长，是一种安全有效的治疗方法。但是一次光动力治疗不能完全治愈渗出性老年黄斑变性，一般需要多次治疗，使病变处于相对稳定状态，费用昂贵是其缺点。玻璃体注射抗血管内皮生长因子（VEGF）是治疗渗出型老年黄斑变性的新技术。临床研究显示该方法能够减轻黄斑水肿，控制CNV发展，提高部分患者视力。目前国内外眼底病专家学者正在探讨光动力疗法联合玻璃体注射抗VEGF治疗老年性黄斑变性，初步临床研究显示良好前景。黄斑视网膜转瓣术及色素上皮移植是手术治疗渗出型黄斑变性的方法之一。因其技术难度大，视力效果有限，未能普及。激光视网膜光凝疗法仅适合少数病变在中心凹以外的病例。萎缩型老年黄斑变性无特效治疗，一般可服用抗氧化剂，如维生素C，维生素E以及锌制剂和叶黄素。近年来研制抗氧化剂、锌和叶黄素复发合剂有助于延缓病变的发展。

　　二、特发性黄斑裂孔

　　黄斑裂孔可发生在任何年龄，可继发于多种眼底病变，如高度近视，外伤及长期黄斑水肿等。特发性黄斑裂孔是指无明显病因，排查眼底本身疾患而出现的黄斑裂孔，占黄斑裂孔的大部分。近年研究认为玻璃体浓缩和凝聚对黄斑中心凹切线水平的牵拉是黄斑裂孔形成的重要原因。

　　临床表现：黄斑裂孔的临床突出症状是中心视力下降，视物变形和自觉中心暗点。视力下降的程度取决于裂孔的大小和位置。根据裂孔发生过程，临床分I-IV期，早期裂孔，患者视力轻度下降，如形成全层孔，则中心视力锐减，通常在0.1左右。

　　诊断：眼底检查黄斑中心可见圆形或椭圆形边缘锐利的孔洞。OCT检查可见黄斑中心视网膜神经上皮层缺损。FFA血管造影可见透见荧光。

　　治疗：黄斑裂孔治疗以玻璃体切除手术治疗为主。通过切除玻璃体，剥离视网膜内界膜，解除视网膜切线牵拉，促进裂孔愈合。临床II-III期适合手术治疗。I期黄斑裂孔需要临床观察，IV期黄斑裂孔因无愈合机会，如未发生视网膜脱离一般不需手术治疗。

　　三、黄斑视网膜前膜

　　黄斑视网膜前膜是在视网膜内表面生长的纤维增殖膜，可以继发于多种眼底病变，也可以是独立发生称为特发性黄斑视网膜前膜。特发性黄斑视网膜前膜多见于老年人，患病率在老年患者3.5－5.5％。近年来由于OCT检查技术的出现，提高了黄斑视网膜前膜早期诊断水平。

　　临床表现及诊断：由于黄斑视网膜前膜的增殖和膜收缩造成对视网膜的牵拉导致视网膜皱褶和水肿。早期患病视网膜前膜较薄，对视网膜的牵拉力量较弱，患者无明显自觉症状，病情严重者可出现视力明显下降、视物变形等症状。眼底检查及OCT检查可明确诊断。OCT检查可在视网膜断面显示黄斑前膜与视网膜的关系和牵拉程度，有助于判断病情，指导治疗。

　　治疗：轻度的黄斑视网膜前膜可临床观察。重度者需要玻璃体切除手术治疗。通过手术剥除视网膜前膜，改善视网膜变形情况，提高患者视力。