角膜屈光手术的发展历程

　　一、更注重手术“效果”的阶段。

　　RK手术现在几乎不会考虑用来治疗屈光不正，所以暂且把它放到一边。从PRK（准分子激光屈光性角膜切削术）手术开始，才算进入了角膜屈光手术的黄金时代。PRK手术的预测性，安全性和稳定性是RK手术完全不能相提并论的，一时间，角膜屈光手术迅速蔓延，并得到广大眼科医师和近视患者的热捧。这时候，人们几乎认为找到了治疗近视的万能钥匙，于是，手术量急剧上升，近视矫治度数也连创新高，所以才会出现PRK矫治高度近视的频繁报道，而且以矫治更高的近视度数为傲。但是当时手术效果确实不错，术后视力得到很好的改善，至少在术后较长的一段时间内是这样。即使在LASIK（准分子激光原位角膜磨镶术）初期，这种理念似乎仍有些“根深蒂固”。

　　二、更注重手术安全性的阶段。

　　随着人们对激光治疗近视认识加深，以及手术量和时间的推移，最初的“激动”慢慢退化，PRK开始显现自身的不足，术后早期流泪，异物感等刺激症状重，视力恢复慢，术后中晚期HAZE以及屈光回退。于是LASIK手术应运而生，几乎没有刺激症状，术后没有HAZE，在当时，人们几乎认为解决了所有问题。当然，会有但是，就像现在很多眼科大佬说的，LASIK制作角膜瓣是一把双刃剑，一面解决了PRK带来的难题，另一面又带来了新的难题，角膜瓣相关的一系列并发症，是当时各大眼科杂志最热门的话题。最值得一提的是，术后角膜后膨隆的报道，使人们开始重新认识和思考，这应该也是后来LASIK大量负面报道的一个原因所在。LASIK手术是否安全？也许是当时眼科医师和患者共同的疑问。角膜地形图，尤其是能测量角膜前后表面的地形图（比如orbscan）让人们更清楚的认识了一个“疾病”---临床前期圆锥角膜或者叫亚临床圆锥角膜。当然，亚临床圆锥角膜的确切诊断众所纷纭，但是如果术前能有充分的证据排除亚临床圆锥角膜，那么LASIK手术无疑是足够安全的，而术后残留基质床厚度也成为确保手术安全的“黄金指标”。总之，这个阶段，安全性是大家都不得不重视的一个大问题。

　　三、更注重术后视觉质量的阶段。

　　准分子设备，角膜刀以及检查设备的长足发展，人们对角膜屈光手术的效果及安全性似乎没那么“关心”了，因为这两块已经得到很好解决，不再是困扰我们的大问题。同时，波前像差技术的应用让我们有了更高的追求，不仅仅是要术后安全，看得清楚，而且要看得更清晰，更舒适。从最初的扩瞳检查到后来的小瞳检查，不管是泽尼克，还是傅利叶，我们的目标，就是要得到更准确的数据，最好的术后效果，对比敏感度也成了检测视力的更高要求。但是，即使是现在，我们仍然有很多问题没有弄清楚，术中和术后恢复过程中产生的高阶像差我们怎么去预判和弥补？或者我们能否实时检测和修正？甚至是否所有的高阶像差都是有害的？另外，准分子设备的发展似乎也没有跟上波前像差的脚步，术中的实时跟踪虽然较前已有质的跨越，但是要想达到所谓的“超视力”，还有很多路要走。呵呵，虽然谈到了很多不足，但是波前像差确实给传统手术理念带来了极大冲击。不可否认，波前像差引导的个体化手术后视觉质量得到了质的飞跃，尤其是在夜间视力方面表现尤为突出。

　　四、更注重生物力学的阶段。

　　近段时间，大家讨论的焦点开始转移到角膜生物力学方面，手术方式向表面回归就是一个极好的佐证。回顾角膜基础，角膜的抗张力从浅部基质到深部基质，从周边角膜到中央角膜均逐步减弱。再仔细想想LASIK和表面切削的手术过程和原理，前者术后的生物力学改变显然要大于后者，这就很容易理解手术方式的回归（不同表面手术的区别）。不记得是哪一期的哪一本杂志，记得好像是wilson回访早期的PRK和LASIK，PRK时期即使有追求极限度数的“壮举”，但是极少有角膜后膨隆的报道，而LASIK时我们更加“小心翼翼”，角膜后膨隆的报道却屡见不鲜。除却医患重视度和检查设备的干扰，仍然能强烈的说明一些问题。因此时势造就了SBK手术，目前主要有两种方式，机械刀制瓣和飞秒激光制瓣，虽然现在对于哪一种方式更科学的争论仍未完全平息，但可以肯定的是，它们已经有足够的理由让我们忘掉曾经的超薄瓣LASIK。

　　五、追求完美的阶段。

　　可以这么说，飞秒激光应用于屈光领域让人们又开始重新认识角膜屈光手术。回顾准分子激光，表面切削（PRK,Epi-LASIK,LASEK等）也好，深层切削（如LASIK）也罢，虽然各有其优势，但是，HAZE和角膜瓣相关的并发症，这是飞秒激光“第三者插足”最好的契机或者说切入点。据我所知，目前主要有以下几种飞秒激光：Technolas Perfect Vision（博士伦和德国Perfect Vision AG公司合资），主要用于治疗老花；IntraLase（美国AMO），the Ziemer LDV（瑞士达芬奇），WaveLight UltraFlap FS200 femtosecond laser（德国WaveLight AG），主要用于制作角膜瓣；the Zeiss Visumax（蔡司全飞秒）。虽然厂家品牌不同，主要用途有异，但可以肯定的是，飞秒激光已经开创了屈光手术的新时代。虽然，现在飞秒激光主流的应用还是制作角膜瓣；全飞秒还是“大切口”，且矫治度数有限，但是可以预见的是，飞秒激光跨入主流在所难免，不仅在屈光领域，角膜移植，甚或白内障手术。