高度近视的视网膜变化

　　现代生活方式的改变，不仅使糖尿病、高血压、心脏病等严重的全身性疾病发病率在增高，也正在逐渐影响着人们的视觉健康。生活工作方式的精细分工使我们很多人的工作户外转入室内工作，而学生升学压力逐年增加，电脑电视也成为大多数人的主要娱乐方式，城市绿地的减少也使得户外运动时间的大大减少，近视眼的发生率越来越高。

　　近视度数超过600度（-6.0D）或者眼轴长度超过26mm，被称为高度近视，在部分患者，其近视度数和眼球长度在一生中都会不断增加，个别患者的近视度数会超过2000度，眼轴长度超过33mm。研究表明，高度近视眼发生青光眼、白内障、视网膜脱离的概率要高于正常眼，但是有相当一部分高度近视眼患者，特别是近视度数大于1000度的高度近视眼，在眼科各种常规检查中都没有发现非常明确的异常改变，但是他们却无法获得很好的矫正视力，这是为什么呢？

　　随着新一代检查仪器的出现，眼科医生正在逐渐揭开这个谜团。这几年眼科临床出现了一种新型的检查技术叫做光学相干断层扫描，简称OCT，这种技术使用激光对视网膜进行扫描，可以得到细胞级的视网膜图像，也因此揭示了高度近视视力下降的原因所在，那就是在高度近视的视网膜中出现了各式各样的“裂”。

　　视网膜覆盖在眼球后半部的内表面，形状更像一只“碗”，如果裂孔发生在“碗”前边缘，对视力的影响尚不明显，而“碗底”的这部分视网膜是用来形成敏锐视力的，其中心部位被称为黄斑，黄斑是视网膜上形成敏锐视觉和色觉的解剖部位，对视力形成至关重要。这部分视网膜一旦发生“裂”开，即使是非常微小的病变，也会明显影响视力。

　　临床上对高度近视黄斑裂孔的OCT检查中，我们发现后极部“碗底”的这部分视网膜的病变主要有以下这样一些形式：

　　首先是黄斑裂孔，就是在黄斑的视网膜形成了一个裂洞，纵贯视网膜的全层。黄斑裂孔的出现可以是非常突然的，也可以是缓慢发生的，但通常会有一个快速视力下降、视物变形的过程，患者通常有明确的主诉，如“看直线打弯”、“电线杆中间弯了一段”等等描述，视力也迅速下降到0.1以下。如果发生玻璃体液通过视网膜裂孔进入到视网膜下，就会形成视网膜脱离，视力也会随之急剧下降到只能看见人影，甚至只能分辨光线是否存在。

　　目前，高度近视黄斑的另一种变化也正日渐引起眼科医师的高度重视，那就是高度近视黄斑劈裂。劈裂，顾名思义，就是在视网膜的解剖层次间出现了“裂”开。这种裂开不是纵贯视网膜全层，而是沿着视网膜的某一个层面的裂开。黄斑劈裂发生的速度很缓慢，患者可以有多年的视力缓慢下降而很少引起注意。在临床检查中，因为病变极其细微，眼科医师往往难以观察到，而只有在OCT扫描的检查中，才能发现黄斑劈裂的存在。

　　那么在高度近视眼中，黄斑裂孔与黄斑劈裂到底是怎样形成的呢？毋庸置疑，高度近视眼不断增加的度数和眼球长度是罪魁祸首，而究其根源，就是视网膜延长的速度赶不上眼球外壳延长的速度。视网膜是神经组织，在成年后就基本处于“稳定”状态，虽然有一定柔软程度和延展性但程度有限，而与其粘连紧密的外层组织脉络膜是一层血管组织，脉络膜外层的眼球壳组织巩膜也是在不断延展变薄的过程中，于是形成了眼球内视网膜组织的“相对不足”。在高度近视眼中，相对不足的视网膜在与不断延展的球壁进行着对抗，对抗产生的结果不外乎三种，那就是视网膜裂孔、视网膜脱离或者视网膜劈裂，而这些病理变化主要发生在高度近视眼的黄斑区而严重影响视力。

　　了解了高度近视眼中视网膜裂开的原因所在，通过分析视网膜的解剖特点，解决之道也就应运而生，那就是让视网膜变得“更加柔软”。分析视网膜各个层次组织结构的特点，发现在视网膜最内层面的“内界膜”在结构特点上并不承担视网膜生物电信号的传递过程，而其表面往往是视网膜表面增生组织的主要附着部位，如果将这层组织膜剥除，是否能够达到松解视网膜的目的呢？

　　实际手术过程是要比绣花还要精细数倍的操作，医生在放大几十倍的手术显微镜下，用特殊的器械和玻璃体手术方式，将高度近视眼黄斑区视网膜内表面的一层透明组织连同其表面增生膜组织，这是一层比单个细胞直径还要薄的膜，医生的操作不仅需要高度的精神集中，而且需要极大的耐心和良好的判断能力。

　　手术的结果是非常令人满意的。患者在手术后眼内填充气体或者硅油，并保持一段时间的俯卧位，在这些填充物质的顶压下视网膜组织逐渐复位，这些变化不仅可以通过OCT检查得到验证，而且患者也能够恢复相当的视力，表明通过松解视网膜的手术是能够达到解决相当一部分高度近视黄斑区视网膜病变这个目的的。这一点不仅从理论上，而且从实践中也得到了验证，手术的成功不仅给患者重新带来了光明，也给眼科医生战胜高度近视这个难题带来了更大的信心。