气胸复发相关因素

2018-03-30 来源：西院心胸外、心胸外科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：继发性气胸因合并基础肺疾病，较原发性气胸易复发。一项纳入182例气胸患者的回顾性研究中，约一半患者行胸膜固定术，原发性气胸1年复发率为15.8，继发性气胸1年复发率则高达31.2%。

气胸复发相关因素

1、原发性自发性气胸

吸烟是目前唯一证明的原发性气胸复发相关因素。一项纳入99例吸烟原发性自发性气胸患者的回顾性研究显示，经过4年随访，戒烟患者的复发率为40%，而未戒烟患者则高达70%。另外，男性原发性气胸患者复发率随身高增加而增加，开胸或胸腔镜手术治疗则可降低复发率。

2、继发性自发性气胸

继发性气胸因合并基础肺疾病，较原发性气胸易复发。一项纳入182例气胸患者的回顾性研究中，约一半患者行胸膜固定术，原发性气胸1年复发率为15.8，继发性气胸1年复发率则高达31.2%。

经胸腔镜或腋下小切口开胸等手术治疗可显著降低继发性气胸的复发率。据报道，继发性气胸经胸外科手术治疗术后，30个月的平均随访期内气胸复发率为3%，而另一研究显示86例未经手术治疗的继发性气胸患者在相同随访期内复发率为43%。

治疗目标

气胸患者早期处理目标主要是排除张力性气胸，缓解呼吸困难症状。由于继发性气胸患者症状较重，较易出现心肺功能不全，而原发性气胸患者则常缺乏临床症状，相对不易出现张力性气胸，故原发性气胸和继发性气胸的处理方式不同。

早期研究评估气胸治疗的主要指标为影像学表现好转，病人的临床症状则较少用于判定治疗方法的优劣，因此早期的指南较多地关注如何采取措施减少胸膜腔积气。气胸治疗的目标为排除张力性气胸，减少并发症，减轻气胸相关症状，减少住院，降低复发率，及时确定适宜手术治疗患者。

治疗方法

不同指南对于气胸的治疗建议存在明显差异。气胸的治疗方法有保守观察治疗、胸膜腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、外科手术等。可根据患者的症状、血流动力学是否稳定、气胸量大小、气胸发生原因、初发或复发、初始治疗效果等选择治疗的合适方法。

不同指南对于原发性和继发性气胸的治疗建议的主要差别在会在下文列出。例如，不同指南对于气胸量大小的评价不同。英国胸科学会（BTS）定义侧胸壁与肺切缘的距离>2cm为大量气胸，而美国胸科医师学会（ACCP）则定义胸膜顶与肺尖距离>3cm为大量气胸。较ACCP指南而言，BTS指南的评价方法可更好地确定行“安全三角区域”胸腔闭式引流的适宜患者。

图2.最新BTS指南关于血流动力学稳定的气胸患者处理策略。

1、原发性自发性气胸

如胸膜腔破口闭合，由于肺毛细血管可自行吸收胸膜腔内积气，因此胸膜腔积气会逐渐减少。研究提示，保守治疗的患者每日可自行吸收胸腔内气体容积（胸片显示气胸面积）的2.2%。由于吸氧可使其吸收速度加快4倍，故对保守治疗患者常给予高浓度吸氧。

2001版ACCP指南和2010版BTS指南关于胸膜腔穿刺抽气的适应症不同，BTS指南推荐大量原发性气胸（>2cm）使用胸膜腔穿刺抽气治疗，而ACCP指南则推荐此类患者使用胸腔闭式引流，仅对于部分需要进一步外科治疗的大量气胸患者使用细管穿刺引流。

由于大口径外科套管穿刺引流治疗效果与细管穿刺引流接近，且细管穿刺可减少病人的不适，故两个指南均不推荐对原发性气胸患者使用大口径的外科套管引流，推荐应用Seldinger穿刺法置入细管引流（Seldinger穿刺法采用穿刺针穿入后送入导丝，退出穿刺针并沿导丝送入引流管至胸腔内，从而达到引流目的）。

一项纳入56例大量原发性气胸患者的前瞻性随机试验显示，胸膜腔穿刺抽气与胸腔闭式引流两者在治疗成功率和复发率上无明显差别，但胸膜腔穿刺抽气可明显减少住院天数，因此胸膜腔穿刺抽气可以用于治疗大量原发性气胸患者。

早期发表的Cochrane系统评价，尽管只纳入了一个单中心的随机对照研究，也提示胸膜腔穿刺抽气和胸腔闭式引流两者在早期效果和治疗1年后的效果相似，但前者患者住院率较低。

2、继发性自发性气胸

由于并发症多、症状明显且影响心肺功能，继发性气胸往往需要更积极地处理。ACCP指南和BTS指南也因此都推荐所有继发性气胸患者住院治疗。继发性气胸患者可行吸氧治疗，但对易发生CO2潴留的患者需谨慎。

尽管几乎所有患者最终都需要胸腔闭式引流，BTS指南还是推荐对于症状不明显的小量继发性气胸（1-2cm）患者尝试胸膜腔穿刺抽气治疗，而ACCP则不推荐。

相对于原发性气胸而言，继发性气胸的胸膜腔破裂口往往不易自行闭合，因此平均住院天数会延长，部分研究也证明继发性气胸患者的平均住院天数较原发性气胸患者延长10天以上。

气胸患者若持续48h胸膜腔破裂口未闭合，须胸外科医生会诊，给予个体化的治疗方案，根据复发风险和手术并发症发生风险等决定是否采取进一步的外科治疗。部分不适宜外科治疗的患者则需较长时间的保守治疗或创伤较小的治疗。

3、负压吸引

若经胸腔闭式引流后胸膜破口仍未愈合，水封瓶中持续气泡逸出，肺复张不完全，可考虑加用负压吸引。理论上负压吸引可通过增加胸膜腔内气体引流，使脏层胸膜与壁层胸膜接触而促进脏层胸膜破裂口愈合。但一项纳入23例气胸患者的随机对照研究结果却发现，负压吸引并不增加肺复张率，也并不减少住院时间。

因此BTS指南不推荐气胸患者常规使用负压吸引，仅推荐用于肺复张不佳的患者。作为高流量低压吸引治疗的部分，负压一般设为-10～-20cmH2O，高流量低压吸引可以减少漏气，同时也可避免吸入人体的气体大量进入胸管而减少了有效呼吸。另外，需注意由于肺复张过快可导致复张性肺水肿，胸腔闭式引流早期应避免使用负压吸引。

4、外科治疗

腋下小切口开胸与胸腔镜均已成功应用于复发性气胸的治疗。最近的一项随机对照研究共纳入66例原发性气胸和继发性气胸患者，对比腋下小切口开胸和胸腔镜治疗效果显示，两者在术后复发率（2.7%VS3%）和疼痛程度上无显著差异。但较腋下小切口开胸治疗而言，虽然胸腔镜治疗耗时较长，但术后患者满意度较高（以术后使用患侧手臂为准），恢复正常生活更快。

5、胸膜固定术

经胸管注入四环素类药物和滑石粉等硬化剂，以及手术过程中用纱布擦拭壁层胸膜或注入硬化剂，可诱发无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙，该法称为胸膜固定术。经胸管注射硬化剂为化学性胸膜固定术，而经手术则为外科性胸膜固定术。为避免胸膜炎症引起的局部疼痛，胸膜固定需充分的胸膜麻醉和镇痛。

来自台湾的一项随机对照研究纳入了214例原发性气胸患者，评估使用米诺环素行胸膜固定术的效果，所有患者经细管行胸腔引流，按照随机对照原则选择使用或不使用胸膜固定治疗。结果显示，行胸膜固定治疗患者的1年复发率为29.2%，明显低于对照组的49.1%）。

但胸膜固定也受到一定的质疑。有研究显示不加行胸膜固定术患者1年复发率为33%，低于上述对照组的49.1%，另外胸膜固定需要住院两天。早期的小样本随机对照研究，对单纯胸腔闭式引流（对照组）和加用四环素或滑石粉行胸膜固定的复发率进行对比。经过4.6年的平均随访期，结果发现，行胸膜固定组患者复发率为8%，而对照组则高达36%。

由于外科手术可以明显降低气胸患者术后复发率，仅3%，低于报道提示的胸膜固定术的复发率，因此BTS指南认为化学性胸膜固定术仅适用于不适宜外科手术治疗的持续性漏气患者，不推荐作为首选治疗方法。