针刀气胸的处理和预防

★气胸，是许多治疗操作时易于产生的并发症。针刀是金属器械，有锋利的刀刃；而针刀所作的操作又往往是一些与胸壁、肺脏相关联之处。如冈上、冈下，肩胛间区、腋下等处，都与胸膜腔相邻近，如将刀锋刺入过深，则可造成气胸。

 

★气胸，可分为闭合性、开放性与张力性气胸三种。针刀手术所致之气胸应为闭合性气胸，很少会出现高压性气胸，但一定要高度警惕。

 

 

此类气胸多为外伤所致，针刀操作失误造成气胸者亦属此类。在肺的投影区，针刀刺入过深，刺破肺表面，空气漏入胸膜即是气胸。发生气胸的部位最常见的有：胸部肋间、背部肩胛间区、冈上区、颈下段两侧区（肺尖裸区）等。如以常见软组织损伤来说，即是冈上肌、菱形肌、肩胛提肌损伤的针刀操作与冈下肌超范围操作等。

 

 

胸膜腔内出现游离气体即为气胸，而气胸无伤口与胸壁外相通者为闭合型气胸，而本节只讨论闭合性气胸。

 

1、单纯性气胸闭合性气胸形成后，胸膜腔内积气增多后便压迫肺脏，可使肺裂口封闭，或者破口自动闭合而不再漏气。此类气胸抵消胸膜腔内负压，使伤侧肺部分萎陷。小量气胸，肺萎陷在30%以下者，影响呼吸和循环功能较小，多无明显症状。而大量气胸，病人会出现明显症状：如胸闷、胸痛和气短。检查时可发现气管向健侧偏歪，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，语颤减弱或消失。X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，或有一定量的积液存在（病侧肋膈角消失）。

 

2、张力性气胸又称高压性气胸。常出现在肺大泡、较大较深的肺裂伤、支气管破裂等时。其肺内高压的形成是由于与胸膜腔相通的裂口处列成活瓣。吸气时，活瓣打开气体进入胸膜腔；而呼气时，活瓣关闭，进入的气体不能排出。如此，胸膜腔内气体不断增多，压力不断升高，压迫伤侧肺逐渐萎陷。随着气体的增多，肺萎陷严重，气体容积已超过伤侧胸膜腔容积，继续增高的压力便压向胸膜腔以外的组织器官。于是产生了纵隔移位、挤压心、大血管及健侧肺，在呼吸时形成纵膈震荡等病理改变，导致呼吸、循环功能的严重障碍。病人表现极度呼吸困难，呈端坐呼吸状。有的病人缺氧严重，出现紫绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。体格检查时可见伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、呼吸幅度减低，个别病人可有皮下气肿。胸部X线检查显示：胸膜腔大量积气、肺完全萎陷、气管和心脏偏移至健侧。胸膜腔穿刺可有大量气体向外冲出。抽气后症状改善；但不久又会加重。此种症状有助于确诊。

 

小量气胸此类气胸即指肺萎陷在30%以下者，一般无需治疗，其气体于1~2周内可自行吸收。

 

大量气胸此类气胸即指肺萎陷在30%以上者，这些病人需进行排气治疗。其方法如下：

 

1、胸膜腔穿刺排气有两种形式：

 

①胸膜腔穿刺排气法在患侧前胸锁骨中线第2肋间，以大注射器、胸腔穿刺针刺入胸膜腔，针头通过皮肤、皮下组织、肋间肌和壁层胸膜，有落空感即进入胸膜腔，回吸有气体抽出。继续抽出气体直到不能再吸出为止。病情轻者，一次穿刺排气即可治愈；一次不能排尽者可多次穿刺，直到病愈为止。

 

②粗针头穿刺排气法在高压气胸危急情况下的急救处理是立即排气，降低胸膜腔内压力。最简便的方法是：在患侧前胸锁骨中线第2~3肋间正中处插入粗针头（9#~大10#）至胸膜腔中，高压气体顺利排出，使病人得到急救。这样可以争取到宝贵的时间，以便作后续处理。

 

③简易负压排气装置如果时间尚充许，可应用简易负压气装置效果更佳。粗针头一支，乳胶指套一个。将指套结扎固定在针头一支，乳胶指套尖端剪开一3~5mm的小口，（都在无菌下操作）。负压排气装置已备好。同上法，将针头插入患侧第2或3肋间正中处，牢固的固定此装置，有气体排出（呼气时气囊鼓起，剪口开放），而不能从外界向胸膜腔内进入气体（吸气时气囊变扁，剪口关闭）。请注意，如果排气装置指套的口剪得太大，则无上述负压排气作用。

 

2、胸腔闭式引流其适应症是：胸膜腔穿刺未能治愈，且气胸或血气胸需持续排气、排液者。其方法比较简单，简述如下：

 

①选定插管的部位一般选在患侧腋中线与腋后线之间的第6~8肋间；如只有气体存在，则可选择前胸锁骨中线第2肋间。

 

②手术过程皮肤常规消毒，局麻。作皮肤小切口，一般约10~20mm长。以止血钳分离肋间肌。既往本人常用下述方法插入引流管：用直血管钳前端夹持蕈状头引流管的前端并拉紧使其变细，术者一手固定于止血钳50mm处（做为进入深度的固定卡）戳穿胸膜内（此管不易脱出）。亦可插入其他橡胶管至胸膜腔中40~50mm，另一端连接于水封瓶中（应插至水面以下30~40mm，并加排气针头）。并将引流管固定好，不得脱出。引流管接通后，即可见管内水柱上升，可高出水面80~100mm，并随呼吸上下移动；如水柱不动，说明引流管不通，应及时处理。

 

3、拔管指征与方法为了促进萎陷肺膨胀，胸膜腔排气或引流后，嘱病人经常深呼吸；鼓励病人吹气球，萎陷的肺会几天内复张。在全部复张时会有一过性的痛感。水封瓶引流管内的水面波动消失，已无液体或气体排出，胸部透视见肺膨胀完全，且无其他并发症时，不管引流时间长短均可拔管。拔管方法如下：嘱病人深吸气后屏住气，医生迅速拔出引流管。与此同时，医生立即以凡士林纱布紧密覆盖伤口，并以胶布固定。

 

高压性气胸比较少见，其处理方法与上述各项完全相同，这里不再赘述。