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Nuss手术批判之五:整体塑形与微塑形

2018-03-06 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:Nuss手术示意图。在操作过程中,只在侧胸壁做切口,将弧形钢板放入凹陷底部后,经翻转钢板直接将凹陷撑起便结束矫形。
【导读】Nuss手术是一种宏观的整体塑形手术,该手术只注重整体操作而不关心畸形的局部,这使得最终整形效果并不精细,在不少情况下,甚至会存在明显的瑕疵。相比之下,传统手术是一种更加全面的手术方式,是整体塑形与微塑形的统一与结合。但考虑到手术的弊端,传统手术并不是理想的选择。既然二者都有优点和缺陷,理想的手术方法不能是二者必选其一,而应该是将二者优点结合之后的新方法。
 
胸廓畸形的矫治手术,类似于车子或者房子的修理。如果只注重外观不注重细节,则只做表面工作就可以完成任务。而如果要想将破损的东西修理完善,不但外观完美,而且局部的细节也修缮如新,则需要把工作做深做细,这样的目的显然是表面工作无法完成的。由于胸廓位于体表,外表问题往往又是患者关注的主要内容,因此只做表面工作似乎可以让患者满意,这也许是胸廓畸形手术与修车子修房子最大的不同。在实际治疗过程中,相关的情形确实如此,这也便催生了只做表面工作的手术方式的诞生。在漏斗胸治疗的方式中,Nuss手术就是这样的一种手术。
 
Nuss手术是将凹陷的前胸壁当做一个整体进行塑形,其着眼点在于凹陷整体改变,并不大关心细节,因此主要的操作均在凹陷外围完成,至于凹陷局部的一些更细微的病变,则一概予以忽略(图1)。由此可以看出,Nuss手术最大的特征就是从宏观上做整体塑形,这样的手术与所谓的微塑形彻底对立,是一种绝对粗犷的“大手术”。
 
Nuss手术示意图。在操作过程中,只在侧胸壁做切口,将弧形钢板放入凹陷底部后,经翻转钢板直接将凹陷撑起便结束矫形。此时如果前胸壁凹陷局部有其他细微畸形,则一概不做处理。可见,此手术是一个“不拘小节”的宏观的整体塑形手术。
 
漏斗胸发生于前胸壁的骨性结构,由于凹陷处的各结构紧密相连,彼此之间能够维持特殊的空间关系并成为一个特征鲜明的整体,这为整体塑形提供了可能。由其原理可以知晓,Nuss手术是相当干脆的“一撑了事”的操作,只要能将钢板翻转过来,只要能将凹陷顶起来,目的便可以达到。至于是不是伴随有肋弓的畸形,是不是有凹陷局部的凸起或者其他异常形状,Nuss手术一概不予考虑(图2,3,4)。这些可能的遗憾被当成了该手术必须的代价,或者理直气壮的瑕疵,没有患者会为此而抱怨。
 
图2,凹陷撑起后,前胸壁的局部凸起无法得到矫正。
 
剑突前突明显,当凹陷撑起后,如果此处不做特殊处理,可能导致剑突顶出体表。
 
肋弓明显前突,如果只是撑顶凹陷,术后肋弓前突将更为明显。
 
而必须指出的是,正是因为Nuss手术对局部的细节不做处理,使得一些特殊情况下连消除整体凹陷的操作都无法完成。这样的不幸经常发生在成人患者中,比如成人的重度凹陷畸形,如果骨骼异常坚硬,钢板将无法改变凹陷局部的形状,即便完成了撑顶的操作,凹陷也不会消除(图5,6)。而另外一种情况,对于年纪较长的老年人患者,由于骨质脆弱,局部骨骼可能因钢板撑顶而发生骨折。这种宁愿骨折都不愿改变形状的状况,将直接导致手术的失败。
 
成人严重畸形,由于骨骼异常坚硬,即便用钢板撑顶,也很难改变其形状。
 
某医院完成的一例成人漏斗胸手术。由于骨质坚硬,尽管使用钢板做了撑顶,术后凹陷依然存在。图中黑色箭头为手术的疤痕。
 
与Nuss手术相对应的是传统的开放手术,尤其之前的Ravitch手术。这类手术实际上完成的是两种工作,一种是局部细节的矫正,一种是整体外观的矫正。这等于是整体塑形与微塑形的统一与结合。
 
在Ravitch手术中,先被塑形的是凹陷胸壁的局部,一些畸形的细节被合理修缮后,再按照整体外观的需要,被固定于特定的位置,最终获得理想的手术效果。相对于Nuss手术,这样的操作似乎更为合理,更适合做畸形的彻底矫正。但是,考虑到创伤与切口美观的问题,这种过于精细的操作同样有相应的弊端,因此在充分权衡了利弊之后,患者和医生必然更倾向于接受Nuss手术。
 
选择Nuss手术没有任何毛病。当大家面前只有两个选项时,被选中的必然是较为满意的东西。但必须明确的是,二中选一的东西不可能是最好的,最好的东西是经过不断提升后较好的东西。既然眼前的选项尚有种种的缺陷,显然需要进一步提升和改进。
 
其实不管哪种手术,在具体操作时都会存在矛盾。操作做得过细,就会显得繁琐,不但手术难度大,且会增加损伤,最终的效果也会因此而打折扣。而手术过于笼统,则细节又照顾不上,同样会影响手术的效果。
 
Nuss手术的出现,是在彻底认识了传统手术的种种弊端后被设计出来的。这被当做了一场革命。然而,在彻底否定了以往手术种种繁琐的操作后,其无法实施细微塑形的缺陷也逐渐显现出来,这成了影响手术效果的重要因素。
 
为了获得满意的效果,一些人会在Nuss手术的基础上增加额外的其他操作。这似乎可以弥补Nuss手术过于整体的弊端。然而,由于二十年中Nuss手术根深蒂固的影响,以至于绝大多数医生不会想到去做其他操作做弥补,这样做的结果,便只有任凭不满意的外观存在了,这也为很多失败的手术找到了客观的借口:不是这届医生不行,要怪只能怪伟大的手术。
 
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