全国首创！医保结算“淮安模式”叫响全国

一项数据显示，自2003年以来，淮安市参保人员次均医疗费用年均增幅为2.5%左右，远低于全国标准，这不仅得益于医保报销水平的提高，还得益于淮安市在医保支付领域全国首创的“总额控制下的病种分值结算办法”(即“点数法”)。

少花钱，少折腾，这是老百姓看病时最关心的问题。一项数据显示，自2003年以来，淮安市参保人员次均医疗费用年均增幅为2.5%左右，远低于全国标准，这不仅得益于医保报销水平的提高，还得益于淮安市在医保支付领域全国首创的“总额控制下的病种分值结算办法”(以下简称“点数法”)。

背景：问题倒逼改革

从2000年到2003年9月，淮安市医保是按项目支付医疗费用，当时还没有实行总额预算管理，参保人员次均住院医疗费用年均增幅达到了39.6%，2003年医保基金赤字300多万元，收不抵支情况明显。此外，医保病人同期花费的医疗费用是非医保病人的2.5倍左右。

“当时全国各医保机构在基金支付方式上，基本采用按项目付费、人头付费、总额预付和病种付费等，但这几种方式都存在弊端。”淮安市人社局医保中心工作人员介绍。

项目付费，容易出现不管是否需要、每个项目都检查的情况，会造成治疗过度，也会导致医保基金收不抵支。

人头付费，不区分病种、病情，虽然能节省基金，但易引起治疗不足。

总额预付，能控制基金总额，但当医院基金不足时易出现推诿病人或降低医疗质量的情况。

病种付费，又会造成一些特殊病例因无法匹配病种支付目录而得不到相应的治疗。

探索：全国首提“点数法”

从2003年10月开始，淮安市广泛调查统计定点医院近三年实际发生的病种，剔除不在职工医保范围的病种，将每年实际发生10例以上的病种汇总、筛选，并根据各病种平均费用的比例关系，测算出初步分值。

经过专家纠偏并综合各医院反馈意见后，确定各病种分值和医院等级系数，将与定点医院的按实支付方式改为按病种分值结算。

2004年6月，制度进一步完善，实行“以收定支、分月总量控制”下的“病种分值”结算，以保障医保基金的收支平衡、略有节余。这种医保结算方式，在全国首次提出。

比如，一个乳腺癌手术的次均费用是1.2万元，一个阑尾炎手术的次均费用是4千元，它们之间的成本比例关系就是3：1。将这个比例关系固化下来，作为确定每个病种对应分值的依据。在一段时间内，通过统计每家医院出院情况，形成一个总分，这个总分就是医保进行支付的依据。

结算公式如上图，一家医院每个月的医保偿付金(9.5万元)是这样计算出来的：医保可分配基金600万元，除以该月所有医院获得的总分值5万，然后再乘以该家医院的分值1000，最后减去个人支付部分2.5万元。

共赢：医保基金可持续、医院竞争有秩序、患者治疗更合理

病种分值付费法，病种不直接对应费用，而是对应分值。抽象了病种与钱的直接对应关系。

首先，分值不直接代表“钱”，只是用来进行加权平均分配的“权数”。分值单价是动态的，医生推诿病人和分解住院难以找到合适的借口和理由。

其次，实现总额控制下基金的客观分配。通过各定点医院的实际取得的分值，简单合理地解决了其它结算办法下，总额分配时指标或比例的人为干预问题。

再次，促使医院自我控制和降低医疗费用。总额一定，同一病种医疗费用低的医院得到的费用补偿就相对多，形成了各医院之间的相互约束、竞争机制。

2003年以来，淮安市参保人员次均医疗费用年均增幅为2.5%左右，远低于全国和全省同期平均增幅。在住院人次增加、门诊特定项目费用占比提高以及保障标准提升的情况下，医保统筹基金当期结余率始终维持在2%至3%的合理水平。

此外，为避免医院将费用转嫁给参保病人，该结算办法明确将不同等级医院的个人负担比例约定在适当的范围内，例如三级医院控制在20%以内，二级医院控制在25%以内，并在结算时对个人支付超过比例的费用直接从医院月结算费用中扣除。

2012年：淮安市的“医疗保险总额控制下病种分值付费方式”入选由人社部社保中心编制的《医疗保险付费方式改革经办管理城市实例》。

2014年：“总额控制下的病种分值结算办法”获得中国管理科学学会第四届管理科学奖。

2016年底：“总额控制下的病种分值结算办法”被纳入由国务院医改领导小组正式印发《深化医药卫生体制改革典型案例》力推15个地方典型做法之一。

2016年：淮安市所有统筹区均推广实施该结算办法，同时全国有先后几十家省市县区来淮安学习，江苏宿迁、广东中山、安徽芜湖、江西南昌、山东东营等十多家成功借鉴推广。