住院15天必须出院？广州市人社局否认“医保上限”

“现在到医院看病用药不是医生说了算，而是医保说了算。”真相是……

近日，“金羊网”报道了一则“住院15天必须出院？”的新闻，在医疗界引发热议。

据报道，家住广州的范先生，患有中风后遗症、血管性痴呆、心梗等疾病。从2013年住院至今，“有些医院在病人入院时就会告知能住14天或15天，会问你接下来准备去哪家医院。大部分医院都规定，从该家医院出院后，至少要转两家其他医院，第三轮才能重新转回来。有的医院甚至规定，一年内不能在同一家医院住6次以上”。因此，他在5年内反反复复经历“被出院”的尴尬遭遇。并且，报道的矛头直接指向了争议已久的“医保限额”。

虽然当地卫生部门已经表态：“作为卫计部门，我们非常明确，没有这样的规定，也不允许这样操作。”人社局相关负责人也解释称，政策上从来没有“医保上限”一说，医保平均定额是针对整个医院的平均费用，但不排除有医院私下将其平均到每个病人。

但“金羊网”的报道确实也牵扯出了当下的一个现实——在“医保控费”的大环境下，部分医院将“医院指标”下放到各个科室，科室又分摊到各个医生头上，这样的做法屡见不鲜。

为什么要控费？

从2016年开始，原国家卫计委就接二连三地发布文件，从“顶层设计”和“实施细则”两方面对“医疗控费”进行了明文规定，并提出了“全国医疗费用增长幅度降到10%以下”的具体目标。

医保之所以要控费，说白了就是没钱了。近年来，公立医院的医疗费用一直处于快速增长的态势，这不仅“稀释”了国家对于医疗改革的巨额投入，而且也对医保造成了巨大压力，很多地方甚至出现了“医保见底”的情况。

此外，媒体还曾爆出过"中南大学湘雅二医院“对于长沙市医保的病人除危重的外，只提供门诊就医，暂时不能办理入院就医”的新闻。相关人士透露这主要是“市医保拖欠湘雅医院巨额医保结算款”、“市医保与省级医院的年度医保结算合同没有签下来”等原因造成。湘雅二医院当时也无奈地表示，医院没有能力为市医保病人承担医保报销费用，拒收也是不得已。

从湘雅二医院这个事情上，可以看到现行的医保制度有一些方面不符合实际情况。随着“全民医保政策”的落实，让广大医生、患者头疼的是，现有医保报销额度带来的问题。

指标最终落到医生头上

当然，医院“解决”这个问题也很简单。既然医保部门给医院定指标，实行医保控费，医院当然也不傻。为方便管理，医院直接将“医保定额”像切蛋糕一样分到科室，科室当然不能科主任背了，也下达到医生个人。最终，这个“锅”还得是医生来背。

虽然对医保部门来说，他们的本意是希望通过新的报销制度限制医疗费用，同时也为防止医保骗保，避免医保浪费，但在药品零加成政策后，不少医院收入下降，谁也不愿意多承担损失。因此，医院也只能把这部分钱转嫁到医生的头上——现在医生不但要看病，还要每天花心思计算医保费用。

以至于不少医务人员都曾经这样吐槽过：“现在到医院看病用药不是医生说了算，而是医保说了算。”

举个例子，一位公立医院的医生曾透露：“遇到过一个胆囊炎患者，本来做腔镜创口小，手术时间短，但是因为单病种，所以就没医生愿意给市医保做腔镜，因为超出费用就是医生承担。”

另一位医生表示，“没有出现手术并发症的话，单纯治这个病的话，钱肯定是够的。但如果有并发症，年龄不同等都会影响付费标准，这让我们在实际操作过程往往陷入两难的境地。”

一位知名的医疗大V也公开吐槽：由于绝大部分病人都有医保，为了控费很多医院已经干脆不进高值耗材了。医保患者有自费比例控制指标，超过了医生要扣奖金。有些东西你想自费医生也不敢答应。

直接影响医生的决策

目前，按病种付费已经全面推开，它的核心目的就是控费，控增长，这与国际上的普遍做法是类似的。而对于医生而言，实行按病种付费后，科室经营绩效的指标必然会发生改变，这会直接影响医生的决策方式及自由度。

作为较早地全面采取按病种付费的地区，三明公立医院对此的反馈不一。据当地媒体此前报道，这种支付方式改革最直接感受到压力的是科室管理者。政策执行后即有人认为按病种付费的支付标准偏低，包括病种变异率的可调控区间，各科室从2%~19%有较大不同。值得注意的是，三明市在推出按病种付费改革的当年，几乎同期调整了公立医院薪资考核制度。

但另一方面，实行单病种付费，“一口价”后，医院费用包干，医生是否会在诊疗过程中尽量节省，甚至偷工减料，以求最大限度地控制费用？既要控制总费用，还要控制自付比例，医疗安全怎么保证？，按病种付费也引发了业内的诸多疑问。

按病种付费监管涉及到整个医疗流程各个环节，同时还涉及到医药成本、耗材成本、医疗收费成本的核算、医疗质量的控制，医院内部管理、服务及内部利益分配等多方面，是一个十分复杂的系统工程。

“同一疾病的复杂程度不一样，诊治过程也有较大的个体差异，把握不好容易导致医疗纠纷。”一位公立医院的院长也表示，按病种付费后，医院既要确保医疗质量，又要考虑费用问题，增加了医疗风险，医院的压力很大，弄不好还会出现医院推诿病人的现象。

对于这项改革，业界持谨慎乐观态度。分析人士认为，按病种付费，节余部分用于奖励医疗团队，同样超支部分也要分析原因扣罚相应的医疗团队，这对过度医疗的遏制有积极意义。若医务人员主动去规范医疗行为，自身的医疗技术和水平也将得到有效提高。