无症状高尿酸血症，降尿酸药，吃还是不吃？

　　随着我国经济水平的日益增长，人们生活饮食习惯日渐“西式化”，高尿酸血症的发病率逐年攀升，尤其在男性中居高不下。高尿酸血症与痛风发病密切相关，最近更有媒体报道了年仅14岁的男性痛风患者。

　　在民众心里，高尿酸血症＝痛风，事实上，高尿酸血症≠痛风。对于男性及绝经后女性，一般血尿酸水平超过7mg/dL（420μmol/L）被定义为高尿酸血症，对于育龄期女性，我们会更严格要求，血尿酸水平超过6mg/dL（360μmol/L）即为高尿酸血症。

　　高尿酸血症是导致痛风的最重要原因

　　高尿酸血症是导致痛风的最重要原因，没有之一！血清中尿酸浓度越高，持续的时间越久，发生痛风的机会越大，但是实际上，绝大部分（90%以上）高尿酸血症的人没有任何症状终身都不会发作痛风，只有约10%的人会发展成痛风。

　　那么，问题就来了。前面的科普我们提过，高尿酸血症已经成为中国继高血压、高血糖、高血脂（俗称“三高”）后的第四高，中国高尿酸血症的男性约1.5亿，其中有1.35亿高尿酸血症持续存在但终身也不会发展为痛风，对于这部分人，降尿酸治疗的药物，吃还是不吃？

　　降尿酸治疗

　　这个问题并非只是普通人群在困惑，学界事实上也争论不休。有主张积极治疗者（大部分为心内科、肾内科及内分泌科医生），也有持保留态度者（大部分为风湿免疫科医生），也有不少人像笔者一样，既不支持也不反对——当然这并不是不作为，而是权衡利弊，与患者协商，结合患者个体化情况以及患者的意愿再行决策。

　　主张积极治疗是有其科学依据的。大量的研究证实，高尿酸血症即使不发展成痛风，依旧与高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、慢性肾脏病、超重/肥胖发病密切相关。更有研究指出，对于本身存在高血压的患者，高尿酸血症的持续存在，是导致血压较难控制理想的独立相关因素。.

　　真是基于高尿酸血症的危害性，中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组2017年发布的《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》建议，即使是无症状高尿酸血症，只要血尿酸水平超过9mg/dL（540μmol/L），就应积极药物降尿酸治疗，如果存在尿酸性肾石症或肾功能损害、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全，则应更严格，超过8mg/dL（480μmol/L）即应启动降尿酸治疗。

　　这里，你可能会发问了，我就是不吃药，我严格控制饮食行不行？答案还真是不行。饮食对于高尿酸血症而言，一句话概括之就是“成事不足，败事有余”。曾经有研究让患者进行严格的饮食控制并严密监管，结果发现绝对严格的饮食控制，最多能降低血尿酸1mg/dL（60μmol/L）。

　　因此，我们说饮食之于高尿酸血症的控制，是成事不足的，想依靠饮食控制就把血尿酸控制好，是很难的，何况现实中很多人还很难真正做到绝对忌口。但是，却并不能因此弃疗，“饮食控制”说虽然我成事不足可是我败事有余啊，你不重视我，何弃疗的暴饮暴食不加注意，让你痛风发作这“败事有余”的本事我还是有的。

　　基于以上，似乎即使是无症状的高尿酸血症也是应该严格药物控制的了？笔者的答案却又是“并不是！”

　　对于无症状高尿酸血症患者，我们知道了其实哪怕不发作痛风也是有危害的，我们也知道了单靠饮食控制也并不足够，那为什么说并不是一定就要严格开始药物控制了？因为现代医学是循证的医学，我们每一个治疗决策在患者身上应用，都是需要有严格的临床研究和证据对患者是事实收益的。

　　虽然我们知道高尿酸血症对患者有害，尤其是心血管事件的危险相关，但很遗憾，迄今为止，并没有真正拿得出手的研究证据，证明应用降尿酸治疗的药物后，无症状高尿酸血症患者的心血管事件风险下降了，尚且哪怕真的有研究证实可以使心血管事件风险下降，我们也还要评估是否有药物的不良反应，综合评估治疗的益处和不良反应的弊端，只有利大于弊的情况下，我们才会推荐一个药物用于病人的治疗。现代医学的理念是，不能证实其有利，即应认为其对病人是有害的，轻易不予应用。

　　那么，对于无症状高尿酸血症患者，我们就放任了么？非也非也。对于无症状的高尿酸血症，不急着启动降尿酸药物治疗，并不是不去管它，相反，我们必须找出引起高尿酸血症的原因，并控制相关的问题和疾病。

　　所谓的相关原因，举个例子，比如有部分高尿酸血症，事实上与肥胖密切相关，这部分人群，通过严格减重，其实血尿酸就随之恢复正常了；又举个例子，部分高尿酸血症其实与酒精的摄入密切相关，这部分人群，通过严格限酒，其血尿酸水平就能随之下降。此外，部分药物，如阿司匹林、降压药中的利尿剂成分、某些品类的抗结核药物、免疫抑制剂中的环孢素、化疗药物等，都可能导致血中尿酸增加，甚至因为药物性高尿酸血症引起痛风发作的也不罕见。

　　对于找得到原因的，我们尽量去除诱因看看能不能使血尿酸水平得到有效控制。对于那部分找不到原因的，首先笔者推荐严格生活方式干预，生活方式的干预包括但不限于忌口，除了饮食忌口，戒酒同样重要，合适的运动同样重要，减体重同样重要，等等。

　　对于生活方式干预的方式，我们会结合患者的具体情况，给予制订相应的干预措施，依据制订的干预措施，严格执行，3-6个月后复查血尿酸水平再行评估，根据血尿酸控制的情况，我们再个体化的商量究竟需不需要启动降尿酸的药物治疗。

　　至于，严格生活方式干预后，究竟什么情况需要考虑要不要启动药物治疗，就不要纠结了——学界多年来争论不休的问题，不是只言片语在这里可以说清楚的。请把专业的问题，交给你信任的专业的医生即可。

　　当然是跟血尿酸水平相关的，研究数据也告诉我们了，男性血尿酸值≥9mg/dL（540μmol/L）时痛风的每年发生率为4.9%，尿酸值为7-8.9mg/dL（420-540μmol/L）时，痛风每年发生率为0.5%，而当血尿酸值＜7mg/dL（420μmol/L）时，每年发生率近为0.1%。