精神分裂症与代谢风险：常见问题及解答

　　日前，纽约医学院精神病学及行为科学教授LeslieCitrome针对精神分裂症患者的体重及代谢问题进行了解读，原文以Q&A（问与答）的形式发表于PsychiatricTimes。以下为主要内容。

　　Q：什么是代谢综合征？

　　A：代谢综合征（Metabolicsyndrome,Mets）也被称为「X综合征」或「胰岛素抵抗综合征」，包括一组心血管疾病高危因素及与超重/肥胖相关的代谢改变，如腹型肥胖、高血糖、高血压、高甘油三酯血症等。不同国家的代谢综合征诊断标准有所不同。

　　Mets是与吸烟相当的、过早罹患冠心病的危险因素，也是降低肥胖相关2型糖尿病、心血管疾病甚至是癌症风险的重要起点。

　　Q：日常诊疗工作中如何评估MetS？

　　A：腹型肥胖可以用卷尺测量，当然我们有时也会直接参考体重，但需考虑到肌肉的影响。体重指数＞30即为肥胖。实验室检查（尤其是空腹状态下）不一定总是能完成，如患者可能拒绝或已经进食，但还是有必要的——血甘油三酯水平的升高可能先于体重的增加。糖化血红蛋白（HbA1c）的状况也需要掌握，一个好处在于不用空腹。血压则比较好测，现在有很多不太贵的自动化设备可以测。

　　Q：多少精神分裂症患者存在MetS？

　　A：著名的临床抗精神病药干预有效性研究（CATIE）显示，30%的受试者存在MetS；这一比例可能是一般群体的3倍。

　　Q：MetS可能造成哪些后果？

　　A：代谢综合征个体罹患糖尿病的风险为一般人群的4倍，冠心病、卒中、早亡的风险为一般人群的2倍左右。

　　另外需要注意的是，MetS还与精神分裂症患者的认知损害显著相关，进而加剧一些患者功能水平的下降。

　　Q：精神分裂症与糖尿病是否存在遗传学重叠？

　　A：精神分裂症和糖尿病都是具有较强遗传性的疾病。近期研究显示，至少有37个常见基因可同时升高罹患糖尿病及精神分裂症的风险。糖尿病相关基因中，有11%同时与精神分裂症有关；精神分裂症相关基因中，有14%同时与糖尿病有关。

　　Q：环境因素在糖尿病的发病中起到了怎样的作用？

　　A：出生体重与血糖、胰岛素浓度、糖尿病等显著相关；童年期肥胖可升高日后罹患糖尿病的风险；成年后的环境同样有影响，包括饮食、生活方式、居住环境及贫穷等。

　　Q：抗精神病药与罹患糖尿病有何关系？

　　A：药物流行病学研究显示，相比于不治疗，抗精神病药可升高罹患糖尿病的风险；另外，使用二代药物时罹患糖尿病的风险较第一代抗精神病药高32%（15-51%）。

　　尽管一般认为，某些第二代抗精神病药的糖尿病风险较其他同类药物低，但这一优势有时在研究中并不十分明显。例如，一项小型理赔数据库研究中，阿立哌唑及齐拉西酮的糖尿病风险并不显著低于奥氮平、喹硫平及利培酮。当然，也可能是因为以下原因：原本即存在糖尿病高危因素的个体可能会选择一些被认为代谢风险较低的药物，进而「拖累」了这些药物的表现。

　　总而言之，精神分裂症患者本身即较一般人群更容易罹患糖尿病，而这一素因被抗精神病药所激化，导致风险进一步升高。注意，不仅仅是那些代谢风险众所周知的第二代抗精神病药，也包括那些代谢风险似乎不太高的二代药物，以及一代药物。

　　Q：体重增加与糖尿病的发病有何关系？

　　A：体重增加可加重胰岛素抵抗；对于胰腺功能储备欠佳的敏感个体，这一现象可发展为糖尿病。体重增加可能是罹患糖尿病最常见的原因，尤其是对于遗传风险较高、生活方式不健康的个体而言。

　　当然，体重并不能完全解释糖尿病风险。有些人并没有超重或体重增加，也得了糖尿病。并且，体重增加也不能完全解释糖尿病酮症酸中毒的风险，临床实际情况要复杂得多。

　　Q：抗精神病药能否直接影响血糖稳态？

　　A：通过若干受体作用，抗精神病药可能影响胰腺细胞的胰岛素分泌。此外，抗精神病药还可能在中枢层面影响血糖稳态的调控。

　　除了针对胰腺的作用，体外研究显示，抗精神病药可能直接损害胰岛素的生理学效应，包括抑制胰岛素所介导的葡萄糖摄取及糖原合成。

　　Q：关于糖尿病风险，我应如何向患者及其家属解释？

　　A：主要包括以下三个方面：

　　1.罹患糖尿病最重要的还是那些「传统」的高危因素，包括家族史、肥胖、种族、锻炼情况、年龄等。

　　2.重性精神障碍与糖尿病也存在相关性，但涉及的机制很多，且因人而异。

　　3.对于一小部分患者而言，抗精神病药可能是引发糖尿病的主要因素，尤其是当糖尿病在治疗开始后不久即出现，且没有其他的危险因素可以解释时。

　　Q：如果体重增加是一个重要的危险因素，那么抗精神病药之间的差异究竟有多大？

　　A：首先需要知道，几乎所有的抗精神病药均可导致体重增加，此前未用药的患者尤其明显。然而，药物之间还是有差异的。

　　例如，体重增加在使用奥氮平的患者中较为常见。针对精神分裂症患者的短期研究中，奥氮平相比于安慰剂的体重较基线升高≥7%的需治数（NNT）为6，提示奥氮平组每增加6名受试者，就会比安慰剂组多出1名体重较基线升高≥7%的受试者。在体重增加谱系的另一端，鲁拉西酮的需治数（NNT）为67，提示该药导致体重增加的效应较轻。对于敏感患者而言，抗精神病药的选择非常重要。

　　Q：对于抗精神病药相关的体重增加，目前有何干预措施？

　　A：一项针对非药物干预的meta分析研究显示，相比于对照，从营养干预到认知行为治疗的一系列非药物干预措施可有效降低体重（-3.12kg）及体重指数（-0.94kg/m2），且收益可扩展至除HDL-C及收缩压之外的所有次要转归。亚组分析显示，这一效应仅存在于针对门诊患者的研究中。

　　药物干预中，二甲双胍似乎是最有用的，但最好早期就用上——相比于日后减重，早期阻遏增重的意义更大。与饮食及生活方式调整相结合时，二甲双胍的疗效更佳。