强者愈强：ESC替格瑞洛真实世界证据助力指南，带来更多心血管获益！

2017-09-13 来源：医学界心血管频道标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：STEMI和DAPT指南，均将替格瑞洛列为双抗的最优推荐。作为一种新型P2Y12受体抑制剂能够如此快速被指南作为最优推荐，其背后的临床证据是非常充分和扎实的，不仅来源于严谨设计的RCT——PLATO试验，还来源于诸多的大样本量的真实世界研究的数据支持。

　　急性冠状动脉综合征（ACS）是非常凶险的疾病，一旦患者被明确诊断，应第一时间予以急救。双联抗血小板治疗（简称双抗或DAPT）在ACS治疗全流程中是非常关键的。

　　刚刚落幕的欧洲心脏病学会（ESC）推出两项重磅指南——STEMI和DAPT指南，均将替格瑞洛列为双抗的最优推荐。作为一种新型P2Y12受体抑制剂能够如此快速被指南作为最优推荐，其背后的临床证据是非常充分和扎实的，不仅来源于严谨设计的RCT——PLATO试验，还来源于诸多的大样本量的真实世界研究的数据支持。

　　让我们一起来回顾本次ESC大会公布的众多真实世界数据。

　　研究一：奥地利长期注册研究

　　来自奥地利国家长期注册研究的真实世界数据显示，替格瑞洛相比氯吡格雷可有效降低ACS再发或死亡率。

　　一项来自奥地利的研究对2009～2014年共计72676例出院诊断为ACS患者长期应用氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛治疗的情况及其临床预后进行了评估。研究的主要终点为患者再发ACS或首次住院后30天以上死亡。

　　平均随访24.9个月，32174例患者中发生了4975起不良事件。接受氯吡格雷治疗的ACS患者，两年累计ACS复发或死亡事件发生率为18.7%，普拉格雷治疗组和替格瑞洛治疗组的事件发生率分别为8.7%和12.0%（图3）。

　　该项真实世界研究显示，替格瑞洛在ACS患者中近几年来使用率逐渐升高，且与氯吡格雷相比，可有效降低长期ACS再发或死亡率。

　　研究二：来自SNIIRAM数据库的队列研究

　　来自法国真实世界数据显示替格瑞洛相比氯吡格雷，降低死亡风险27%。

　　Danchin等在2017年欧洲心脏病学会（ESC）年会上发布了一项旨在比较真实世界中替格瑞洛相比氯吡格雷或普拉格雷，对于ACS患者风险-获益的研究。

　　该研究包括54097例来自法国SNIIRAM数据库中2013年因ACS（不稳定型心绞痛、STEMI或NSTEMI）住院且在院期间于ICU治疗的患者。根据性别、年龄、首次住院诊断、来自一年数据库病史和首次住院特征的高维倾向得分，将纳入的患者分为替格瑞洛组（T，9224例）vs氯吡格雷组（C，9224例）及替格瑞洛组（T，6752例）vs普拉格雷组（P，6752例）。有效性终点为因ACS再次于ICU治疗、脑卒中及全因死亡率，安全性终点为主要出血发生率。

　　随访1年发现，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低全因死亡率27%（HR0.73，95%CI0.59～0.90），降低复合终点发生风险12%（HR0.88，95%CI0.79～0.99），而不增加主要出血风险（图4）。此研究结论和之前PLATO研究结果一致。

　　研究三：韩国真实世界注册研究

　　来自韩国真实世界数据显示，替格瑞洛较氯吡格雷，显著降低MACE、全因死亡和心源性死亡风险。

　　韩国近期一项多中心、真实世界注册研究纳入了9684例PCI术后的ACS患者，根据药物治疗方案不同将其分为替格瑞洛、普拉格雷和氯吡格雷治疗组，比较三组患者的药物使用率、出血事件和主要不良心血管事件（MACE，包括心血管死亡、心梗或卒中）的发生率。

　　结果显示，替格瑞洛、普拉格雷和氯吡格雷的使用率分别为15.2%（n=1474），11.7%（n=1137）和73.0%（n=7073）。平均随访468天，804例（8.3%）患者发生了MACE事件（图5）。

　　与氯吡格雷组相比，替格瑞洛组的MACE、全因死亡、心源性死亡事件发生率显著降低（图5）。进行倾向性评分匹配后，这一趋势也持续存在。

　　同样的，生存曲线显示，替格瑞洛组和普拉格雷组比氯吡格雷改善了无MACE生存率和非心源性死亡生存率（图6）。

　　亚洲PCI术后ACS患者的真实世界数据再次显示，替格瑞洛或普拉格雷的使用率虽低于氯吡格雷，却可有效降低患者的MACE事件，改善其临床预后。

　　研究四：SWEDEHEART

　　瑞典注册研究显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛降低心梗合并eGFR>30ml/min/m2患者死亡、脑卒中及再发心梗复合终点事件发生率。

　　继2016年发表的瑞典大规模登记研究——SWEDEHEART显示ACS患者应用替格瑞洛相比氯吡格雷明显降低死亡、心梗或卒中的发生率之后，2017年ESC再次公布其肾功能不全患者亚组获益。

　　SWEDEHEART共纳入2010～2013年诊断为心肌梗死（MI）的患者45206例，其中36392例患者行PCI治疗。患者出院后服用阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷。主要终点是随访1年时，死亡、因MI再次住院及卒中的复合终点，次要终点是复合终点组成部分、因出血再住院、院内PCI相关出血。

　　采用eGFR评估肾功能，将患者分入eGFR>60ml/min/m2、30～60ml/min/m2及<30ml/min/m2三组。三组患者年龄、性别、罹患疾病等基线资料均无明显差异。

　　研究结果显示，相比氯吡格雷，“替格瑞洛可改善eGFR>60ml/min/m2（HR=0.87，95CI%=0.76～0.99）、eGFR30～60ml/min/m2（HR=0.82，95CI%=0.70～0.97）两组患者主要复合终点事件发生率（图7）。此外，替格瑞洛并不增加eGFR>60ml/min/m2、eGFR30～60ml/min/m2两组患者的出血住院率。”