4项最新ESC指南要点一览

　　ESC2017，除了诸多“重量级”的指南和临床试验，还有什么？当然是大会最新公布的4项重磅指南！下面我们就通过一篇文章汇总各项ESC最新指南的要点！

　　一、最新ESCSTEMI指南

　　2017年8月26日，欧洲心脏病学会（ESC）《ST段抬高型急性心梗（STEMI）管理指南》发表于《EHJ》杂志，并同时发表在了ESC官网。该文件根据新证据对2012年版指南进行了补充，同时对以往的部分推荐进行了修订。

　　指南首次明确定义了何时开始计时PCI前的90分钟，推荐通过心电图诊断STEMI时开始计时。来自指南工作组的瑞典专家StefanJames表示，以往我们对何时开始计时没有明确的概念，是从患者出现第一次症状开始？从患者呼叫急救服务开始？从救护车到达现场开始？还是从患者到达医院开始？我们无法判定患者是否发生了STEMI，直到心电图检查证实这一诊断。这是个合理的起始点，医生必须在此后的90分钟内为患者开通血管。

　　指南剔除了“门球时间”这一模糊的术语，并将首次医疗接触（FMC）定义为医生、护理人员或护士首次对患者进行心电图检查及解读的时间点。来自西班牙的指南工作组专家BorjaIbanez表示，门球时间不再是一个实用的术语了。以往我们经常在院内起始治疗，但是现在医护人员在救护车中即可启动治疗，所以“门”的含义可能会视不同情况而定。

　　2012版指南推荐，在接受溶栓治疗的病例中，从诊断STEMI到治疗的最大延迟时间为30分钟，2017年指南将这一最大延迟改为10分钟。

　　2012年指南不推荐完全血运重建，只对梗死相关动脉进行治疗；而本次指南推荐考虑完全血运重建，直接或在出院前择期对非梗死相关动脉进行干预。

　　基于入选15000余例受试者的两项大型试验，指南不再推荐血栓抽吸；也不再推荐推迟介入（疏通动脉48小时后植入支架）。在PCI方面，指南对药物涂层支架的推荐力度大于裸金属支架，对桡动脉入路的推荐力度大于股动脉入路。

　　药物治疗方面，指南作者们认为部分患者的双抗治疗时程可以超过12个月；指南对比伐卢定的推荐等级由I变为了IIa，对依诺肝素的推荐等级由IIb变为IIa；2012年指南未提及坎格瑞洛，但本次指南推荐该药可作为部分患者的治疗选择。另一个新的推荐是，若高胆固醇患者经最大剂量他汀治疗后仍不达标，可加用其他降脂药物。

　　新指南降低了氧疗的临界值，由原来的动脉血氧饱和度95%给予氧疗变为了90%启动治疗。新指南还推荐，当患者出现缺血症状时，左或右束支阻滞同样满足启动紧急血管造影的标准。

　　指南还通过一个章节介绍了非阻塞性冠脉疾病（MINOCA），这种患者占STEMI患者的14%，需要额外的诊断检查和不同于典型STEMI患者的个体化治疗。

　　James教授表示，本次指南包含了大量的诊疗流程图和简洁的推荐，来帮助临床医生快速诊断和治疗STEMI患者。Ibanez教授则表示，今明两年他们会与其他ESC指南工作组合作编写指南，尤其是对双抗治疗与心肌梗死统一定义方面的推荐。

　　二、DAPT指南更新

　　8月26号，欧洲心脏病学会（ESC）首次更新了其《冠心病患者双抗治疗指南》，该更新指南于今日发布在《EHJ》及ESC官网。本次指南是由欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科学会（EACTS）共同编写。

　　来自瑞士的指南工作组专家MarcoValgimigli表示，双联抗血小板治疗（DAPT）是个备受争议的话题，因为现有的很多证据相互冲突。这导致学界得出了很多不确定的结论，尤其是PCI后的最佳双抗时程问题。

　　DAPT是心血管医学领域研究最广泛的治疗之一，而研究的重点就在于对P2Y12抑制剂策略的优化和最佳治疗时程。本文件就提供了冠心病患者DAPT治疗的相关推荐。

　　文件的主要章节集中于DAPT与经皮冠脉介入治疗（PCI）、DAPT与心脏手术、应用药物治疗急性冠脉综合征（ACS）者的DAPT、口服抗凝患者的DAPT、择期非心脏手术者的DAPT，以及特殊人群（例如女性患者、糖尿病患者、治疗期间发生出血者）的DAPT。

　　DAPT能够降低急性期至极晚期支架血栓的风险；在心梗或PCI之后，它还可降低原发性心梗的发生率。DAPT患者的出血风险与其治疗时程成正比。延长DAPT的获益（尤其是死亡获益）取决于既往心血管病史（例如既往ACS/MIvs稳定性冠心病）。指南推荐使用预测模型来评估患者DAPT的出血风险，同时主张根据患者的缺血vs出血风险制定个体化治疗策略。

　　最具争议性的话题是ACS患者PCI后是否需要延长DAPT治疗至12个月以上。这种情况下，医生应该仔细考虑如何使患者获益最大化，医生应该铭记于心的原则就是——DAPT治疗的对象是患者，而不是已经植入的支架。广大临床医生需要接受这种新的治疗范式。

　　指南工作组推荐，无论ACS患者接受了哪种方式的血运重建（PCI或CABG），其默认DAPT时程是12个月；出血高危患者应考虑治疗6个月；良好耐受DAPT且无出血并发症者考虑延长治疗至12个月以上。

　　指南强调，植入裸金属支架不可再作为短期DAPT的依据，DAPT的时程应该基于患者的缺血vs出血风险评估结果，而不是支架类型。无论患者植入了哪种金属支架，稳定性冠心病患者PCI后的DAPT时程都应是1至6个月，具体时长视出血风险而定；缺血风险高于出血风险的患者可进行较长时间的治疗。

　　尚无充分证据支持冠心病患者在CABG后接受DAPT治疗。

　　在抗凝的基础上进行DAPT会使出血风险增加2-3倍。医生应重新评估患者的口服抗凝适应证，且在明确适应证（例如房颤、机械瓣或近期复发深静脉血栓或肺栓塞）之后继续抗凝。三联抗栓（DAPT加口服抗凝）应限制在6个月以内，或是根据风险评估在患者出院时取消三联治疗。

　　对PCI后的稳定性冠心病患者、需要抗凝的患者以及禁用替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者，指南推荐默认的P2Y12抑制剂是氯吡格雷；推荐替格瑞洛或普拉格雷用于ACS患者，除非患者有禁忌证；启动P2Y12抑制剂的时机取决于具体的药物和具体的疾病（稳定性冠心病或ACS）。

　　对于男性与女性患者或是有无糖尿病的患者，指南推荐的DAPT类型及时程相同。Valgimigli教授表示，指南提倡个体化的治疗决策，要求治疗选择和时程都尽可能个体化；指南还强调了哪些人群应该及不应该进行长期治疗，并简述了如何使患者获益最大化。

　　本次更新的独特之处在于指南工作组给出了伴随的临床病例相关文件，指导医生如何在真实临床实践中应用指南推荐。

　　三、最新ESC瓣膜病指南

　　8月26号，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科学会（EACTS）联合颁布了《ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》。

　　自2012年指南颁布之后，学界涌现了大量新证据，尤其是在瓣膜性心脏病的导管介入治疗方面。来自德国的ESC主席HelmutBaumgartner表示，目前有5项随机临床试验比较了外科主动脉瓣置换（SAVR）与经导管主动脉瓣植入（TAVI）在主动脉狭窄中的疗效，此外还有大规模的注册数据；无症状患者预后风险因素及抗栓治疗也有了更新的证据，所以指南迫切需要更新。

　　鉴于经导管瓣膜治疗在中危人群中的获益，指南放宽了经导管瓣膜治疗的适应证。

　　在SAVR或TAVI治疗无症状主动脉狭窄方面，指南强调决策应由心脏团队（包括外科医生与心脏病医生）制定。开展两种手术的中心都应该有心外科医生与心脏病医生合作部门。

　　一般来说，外科手术高危患者应接受TAVI治疗，低危患者（尤其是年轻患者）接受SAVR治疗。但是Baumgartner教授称，对治疗方式的选择不应简单的基于患者风险或年龄，心脏团队必须权衡两种手术的获益及风险，尤其是对中危人群。讨论内容应包括患者年龄、合并症、解剖特征以及该中心外科治疗和导管介入的预后。

　　Baumgartner教授还表示，上述证据的受试者平均年龄为80岁，所以结论不可用于70至75岁的患者。年轻患者多发二尖瓣反流，其TAVI结局更差，目前也没有关于TAVI瓣膜持久性的长期数据。跟外科治疗相比，TAVI多与瓣周漏或起搏器植入需求有关，预期寿命较长的年轻患者需要格外注意这一点。

　　对于无症状瓣膜病患者，研究显示早期外科治疗能够改善其预后，但何时干预仍不清楚。比如研究发现肺高压是不良预后因子，然后它就成为了无症状主动脉狭窄患者选择外科治疗的标准之一。

　　抗栓治疗方面，现在有充分数据支持新型口服抗凝药物（NOAC）作为房颤合并主动脉瓣膜病或二尖瓣反流患者的抗凝选择，但是NOAC依然禁用于植入机械瓣及二尖瓣狭窄患者。

　　指南认为，对结构性心脏病的治疗必须由心脏病医生与心外科医生合作完成。

　　四、最新ESC外周动脉疾病管理指南

　　8月26号，欧洲心脏病学会（ESC）在其年会上公布了《ESC外周动脉疾病诊断与管理指南》，该指南是由欧洲心脏病学会与欧洲血管外科学会（ESVS）联合制定，于今日发表于《EHJ》杂志和ESC官网。

　　统计数据显示，约有4000万欧洲人受到了外周动脉疾病的影响，这增加了欧洲人群的卒中、致残、心脏病及死亡风险。外周动脉疾病包括颅外段颈动脉、脊椎断、肠系膜、肾脏、上下肢动脉粥样硬化性疾病，换言之就是除冠脉及主动脉以外的所有动脉疾病。它们包括下肢动脉疾病（常被称为外周动脉疾病）。

　　这是ESC外周动脉疾病指南首次以心脏病学家和血管外科医生联合制定的形式出现。指南工作组由VictorAboyans（ESC主席）和Jean-BaptisteRicco（ESVS联合主席）领导。

　　指南首次用单独的章节介绍了抗栓药物，详细阐述了各部位外周动脉疾病的抗血小板及抗凝治疗方案。指南还在新章节中介绍了外周动脉疾病患者合并其他心脏病（例如心衰、房颤及瓣膜病）时的管理方法。虽然外周动脉疾病患者常合并其他心脏病，但是现在并没有特异性的证据，本次指南的相关推荐也多数是基于专家意见。

　　虽然自2011年指南后没有出现新的无症状颈动脉疾病大型试验，但是我们得到了无症状颈动脉疾病患者长期卒中风险相关的数据。指南只推荐无症状的卒中高危患者接受颈动脉疾病血运重建治疗。

　　Aboyans教授表示，以往指南推荐所有的无症状患者都进行血运重建，所以本次指南做出了重要变更。支持血运重建获益更多的试验多在1990年开展，但是此后无症状颈动脉疾病患者的卒中率下降了（无论患者接受了哪种治疗），所以这些试验证据的效力在当代可能已经过时。

　　指南强烈反对肾动脉疾病患者进行系统性肾动脉狭窄血运重建，这与2011年指南的推荐恰好相反。基于新的证据，指南彻底更新了肠系膜动脉疾病的相关推荐，新数据支持这类衰弱患者进行血管内手术治疗。对于下肢动脉疾病，Ricco教授强调了新型WIfI分级的重要性，这种分级方法已经被用于慢性肢体致命性缺血的危险分层。该系统考虑三个主要因素是创伤（W）、缺血（I）和足部感染（fI）。