2017ESC指南更新：STEMI指南要点

　　8月26日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了新版ST段抬高型急性心梗（STEMI）管理指南。该文件根据新证据对2012年版指南进行了补充，同时对以往的部分推荐进行了修订。

　　指南首次明确定义了何时开始计时PCI前的90分钟，推荐通过心电图诊断STEMI时开始计时。来自指南工作组的瑞典专家StefanJames表示，以往我们对何时开始计时没有明确的概念，是从患者出现第一次症状开始？从患者呼叫急救服务开始？从救护车到达现场开始？还是从患者到达医院开始？我们无法判定患者是否发生了STEMI，直到心电图检查证实这一诊断。这是个合理的起始点，医生必须在此后的90分钟内为患者开通血管。

　　指南剔除了“门球时间”这一模糊的术语，并将首次医疗接触（FMC）定义为医生、护理人员或护士首次对患者进行心电图检查及解读的时间点。来自西班牙的指南工作组专家BorjaIbanez表示，门球时间不再是一个实用的术语了。以往我们经常在院内起始治疗，但是现在医护人员在救护车中即可启动治疗，所以“门”的含义可能会视不同情况而定。

　　2012版指南推荐，在接受溶栓治疗的病例中，从诊断STEMI到治疗的最大延迟时间为30分钟，2017年指南将这一最大延迟改为10分钟。

　　2012年指南不推荐完全血运重建，只对梗死相关动脉进行治疗；而本次指南推荐考虑完全血运重建，直接或在出院前择期对非梗死相关动脉进行干预。

　　基于入选15000余例受试者的两项大型试验，指南不再推荐血栓抽吸；也不再推荐推迟介入（疏通动脉48小时后植入支架）。在PCI方面，指南对药物涂层支架的推荐力度大于裸金属支架，对桡动脉入路的推荐力度大于股动脉入路。

　　药物治疗方面，指南作者们认为部分患者的双抗治疗时程可以超过12个月；指南对比伐卢定的推荐等级由I变为了IIa，对依诺肝素的推荐等级由IIb变为IIa；2012年指南未提及坎格瑞洛，但本次指南推荐该药可作为部分患者的治疗选择。另一个新的推荐是，若高胆固醇患者经最大剂量他汀治疗后仍不达标，可加用其他降脂药物。

　　新指南降低了氧疗的临界值，由原来的动脉血氧饱和度95%给予氧疗变为了90%启动治疗。新指南还推荐，当患者出现缺血症状时，左或右束支阻滞同样满足启动紧急血管造影的标准。

　　指南还通过一个章节介绍了非阻塞性冠脉疾病（MINOCA），这种患者占STEMI患者的14%，需要额外的诊断检查和不同于典型STEMI患者的个体化治疗。

　　James教授表示，本次指南包含了大量的诊疗流程图和简洁的推荐，来帮助临床医生快速诊断和治疗STEMI患者。Ibanez教授则表示，今明两年他们会与其他ESC指南工作组合作编写指南，尤其是对双抗治疗与心肌梗死统一定义方面的推荐。