重症胰腺炎并发感染危险因素研究

　　重症胰腺炎并发感染危险因素研究

　　方法将本院重症监护室（intensivecareunit，ICU）2013年5月至2015年5月收治的118例SAP患者根据治疗期间是否发生感染分为感染组（41例）与未感染组（77例）。回顾性分析及对比两组患者的性别、年龄、病因、有无2型糖尿病、是否手术治疗、是否留置引流管、有无低氧血症、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）、器官衰竭数、机械通气时间、禁食时间、血清淀粉酶水平及血钙水平共13项指标。对上述指标进行单因素分析，将存在显著性差异的指标纳入Logistic回归模型，分析SAP并发感染的危险因素。

　　结果两组患者在性别、年龄、病因、2型糖尿病、留置引流管的分布方面无显著差异（P＞0.05）。两组患者在手术治疗、低氧血症、APACHEⅡ评分、器官衰竭数、机械通气时间、禁食时间、血清淀粉酶水平及血钙水平方面存在显著差异（P＜0.05）。Logistic回归分析显示，手术治疗、低氧血症、高APACHEⅡ评分、多器官衰竭、长时间机械通气及长时间禁食为SAP并发感染的危险因素。

　　结论入院时高APACHEⅡ评分、多器官功能衰竭及低氧血症提示SAP患者很可能出现继发感染，而SAP早期采用手术治疗、过长的机械通气时间和禁食时间均会增加感染的发生风险。

　　关键词：重症急性胰腺炎；继发感染；危险因素

　　急性胰腺炎根据病情严重程度，可分为轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）和重症急性胰腺炎（severacutepancreatitis，SAP）。SAP占全部急性胰腺炎的10%～20%，为重症监护室（intensivecareunit，ICU）的常见病，具有病情危重、并发症多、病死率高等特点。并发感染是SAP病情快速进展、治疗效果不佳的常见原因。进入SAP发病后期的患者中约80%死于脓毒症及多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）[1]。并发感染后约25%患者可出现MODS[2]，导致死亡率急剧升高。因此在救治SAP患者过程中，必须重点关注可导致并发感染的危险因素并采取早期干预措施。但目前对SAP并发感染的危险因素仍存在争议，不同的研究对危险因素的认定不一致[3，4]。本研究回顾性分析2013年5月至2015年5月本院ICU收治的118例SAP患者的临床资料，以筛选、判断各种可能导致SAP并发感染的危险因素，为临床诊疗提供参考依据。

　　1、资料与方法

　　1.1、一般资料

　　本研究病例来源于2013年5月至2015年5月本院ICU收治的SAP患者。纳入标准：①入院诊断符合《中国急性胰腺炎诊治指南》[5]中关于SAP的诊断标准；②入院时实验室检查及临床表现均无合并感染征象。排除标准：①临床资料、病史及实验室检查资料不完整者；②中途家属放弃治疗或选择转院治疗；③合并其他脏器严重功能障碍、血液系统疾病、免疫系统疾病或就诊前1个月内曾服用影响免疫功能药物者。符合入选条件的SAP患者共118例。根据治疗期间是否出现感染将其分为感染组（41例）和未感染组（77例）。

　　1.2、研究方法

　　入选患者均采用标准SAP治疗方案，包括监测生命体征、吸氧、禁食、胃肠减压、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、预防性使用抗菌药物、给予质子泵抑制剂及生长抑素减少胰腺分泌。对于出现急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）征象者使用机械通气治疗，对于胆源性胰腺炎中存在胆道梗阻或胰腺化脓、坏死等具有外科手术指征者采取手术治疗。回顾性分析及对比两组患者的临床资料，共选取13项观察指标进行分析，其中性别、年龄、病因、有无2型糖尿病、是否手术治疗、是否留置引流管及有无低氧血症作为计数资料，采用二分法变量进行分析。入院时急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）、器官衰竭数、机械通气时间、禁食时间、血清淀粉酶水平及血钙水平作为计量资料进行分析。

　　1.3、统计学方法

　　采用SPSS13.0软件进行数据统计分析。计量资料表示为x±s，比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。对单因素分析中存在显著差异的指标进一步采用多因素Logistc回归模型分析。检验水准设定为0.05，P＜0.05说明差异具有显著性。

　　2、结果

　　2.1、两组患者并发感染危险因素的单因素分析

　　单因素分析结果显示，在待检验的7项计数指标中，性别、年龄、病因、有无2型糖尿病及是否留置引流管在两组患者中的分布情况无显著差异（P＞0.05），而感染组采取手术治疗和低氧血症患者占比均显著高于未感染组（P＜0.05）（表1）。在待检验的6项计量指标中，两组患者APACHEⅡ评分、器官衰竭数、机械通气时间、禁食时间、血清淀粉酶水平及血钙水平比较均存在显著差异（P＜0.01）（表2）。

　　2.2、SAP并发感染多因素回归分析

　　将单因素分析中存在显著差异的指标纳入Logistic回归模型，以患者是否并发感染作为因变量，采用逐步分析法检验各项指标。结果显示：手术治疗、低氧血症、高APACHEⅡ评分、多器官衰竭、长时间机械通气、长时间禁食为SAP并发感染的危险因素（P＜0.05），血清淀粉酶水平和血钙水平未进入回归方程（表3）。

　　3、讨论

　　本次研究单因素分析结果显示，性别、年龄、病因、有无2型糖尿病、是否留置引流管5项因素在感染组与未感染组中的分布无显著性差异。其中年龄、有无2型糖尿病及是否留置引流管在部分研究中被判定为可引起SAP并发感染的危险因素[6，7]。笔者分析认为，年龄及2型糖尿病这2项因素在不同的研究中出现不同的结果，是由多方面因素造成的。并发感染的直接原因在于患者机体免疫水平低下，而年龄较大的患者与2型糖尿病患者容易出现免疫系统抗感染能力的衰退[8]。但由于年龄与免疫水平之间并非呈现线性关系，而2型糖尿病与免疫水平关系需要综合考虑病程时间及血糖控制效果等多方面因素[9]，因此，单纯通过年龄与有无2型糖尿病无法准确反映这些多因素效应。而留置引流管可能增加腹腔感染的风险[10]，但于本院治疗的患者对于留置引流管均严格遵循无菌操作流程，并监视引流管内液体性质变化，积极换药，因此，本研究中并未发现留置引流管对并发感染具有显著影响。

　　本研究结果显示：手术治疗、低氧血症、高APACHEⅡ评分、多器官衰竭、长时间机械通气及长时间禁食为SAP并发感染的危险因素。目前对SAP患者手术指征及手术时机仍缺乏统一认识[11]，原因在于SAP患者由于胰腺自身消化产生的大量炎性因子如白介素-10（interleukin-10，IL-10）、肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）等入血后可通过血液循环引起全身炎性反应[12]，而手术二次创伤可能会加重SAP病情进展，削弱免疫系统功能，导致术后全身炎症反应综合征及MODS的出现。研究指出，SAP患者在发病72小时内死亡率高达58%[13]，同时有研究认为SAP发病后21～28天采取手术治疗相较于早期手术可有效降低患者死亡率及术后并发症发生率[14]。本研究结果亦显示，感染组患者中采用手术治疗的比例高于未感染组患者。SAP发生时胰腺内炎性反应包括胰腺水肿、出血、坏死，胰腺组织内存在供血不足及微循环障碍，而低氧血症可加重胰腺及其他脏器组织的缺氧及损伤，导致机体免疫功能下降、细菌转移并继发感染及MODS等[15]。由于SAP病情加重阶段各因素之间相互作用的机制较为复杂，所以MODS既可能是低氧血症的结果，也可能是SAP发生过程中白细胞过度活化、胰腺外炎症扩散以及微循环障碍的结果和原因[16]。因此在本研究中感染组患者器官衰竭数明显多于未感染组，并经Logistic模型分析显示，多器官衰竭为SAP并发感染的危险因素。在出现低氧血症、急性肺损伤或ARDS后，需要采用机械通气治疗。机械通气作为有创性治疗，可增加SAP并发感染的发生风险，包括呼吸系统感染或经血行引起胰腺感染。感染组患者的机械通气时间明显长于未感染组。入院时APACHEⅡ评分主要反映患者入院时SAP病情严重程度及组织坏死程度，不受入院后医源性因素的干扰[17]。本研究结果显示，感染组患者APACHEⅡ评分明显高于未感染组，即入院时APACHEⅡ评分越高，患者出现继发感染的风险越高。禁食及胃肠减压是治疗SAP的标准方案，目的在于减少食物对胰腺的刺激，继而减少胰酶分泌。研究显示，感染组患者禁食时间明显高于未感染组患者。SAP患者体内炎性反应、炎性因子、内毒素等均可破坏肠黏膜屏障功能[18]，而长期禁食、胃肠蠕动减少可导致肠黏膜萎缩，加重肠道免疫功能的下降，从而出现肠道菌群失调及细菌移位现象，继而引起肠源性感染的发生[19]。本研究中血清淀粉酶水平与血钙水平经单因素分析显示二者在感染组患者与未感染组患者间存在显著差异，血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎的重要指标，但并不能作为区分MAP与SAP的依据，而血钙水平在临床上常作为预测SAP病情严重程度及判断预后的指标。本研究中上述2个因素并未进入回归方程，可能由于受到样本量的影响或进行回归分析时与其他变量产生共线性所致。

　　综上所述，手术治疗、低氧血症、入院时高APACHEⅡ评分、多器官衰竭、长时间机械通气及长时间禁食均为SAP并发感染的危险因素。笔者认为，在救治SAP患者过程中，应谨慎选择手术时间，对于出现胰腺脓肿的患者尽量采用保守抗感染治疗及营养支持，延长手术时间，避免在SAP加重阶段形成二次打击；尽早开放静脉通道，监测血氧浓度变化，保证组织血供及氧供，避免机械通气、低氧血症及MODS的发生；缩短禁食时间，给予患者早期肠内营养支持，通过上述措施减少SAP并发感染的发生。