四省发文，基层用药限制放开！

　　分级诊疗逐步推进给基本药物制度带来挑战。近日，广东、青海、山东、宁夏等四省纷纷发布基层用药调整政策。不约而同的是，这四省基层用药被放开或放开的尺度进一步扩大。

　　浏览四省基药政策，像广东那样全面放开基层用药仍属个例，从其他三省的政策来看，基层用药的放开主要是针对慢性病、专科用药和康复用药领域的有限放开。同时，加强基层用药的监控已经提上了日程。

　　分级诊疗带来医疗市场下沉

　　作为分级诊疗的试点，已经有部分医改试点省、城市放开了基层用药的限制，例如，国家医改试点省份浙江2016年10月发布《关于进一步巩固完善基本药物制度工作的通知》，有限定地将非基药在基层使用的比例，由原不超过该基层医疗卫生机构药品采购总金额的30%提高至50%。

　　2017年，分级诊疗是医改的重点之一，国务院要求在今年分级诊疗试点要达到85%，在此情况下，放开基层用药，对接大医院和基层用药已经成为大趋势。

　　此前，基层用药市场并不受重视，但是随着分级诊疗政策的推进，医疗市场下沉已成大势。据米内网的统计，2016年，基层医疗市场增长到13.2%，同期，公立医院的年增长率只有7.6%。

　　据北京市卫计委近日通报，医改百天以来，三级医院门急诊量减少了12.7%，基层和一级医疗卫生机构就诊量上升了10%。

　　四省接连放开但尺度不同

　　那么，这四省放开的尺度如何？

　　6月30日，广东省卫计委下发《关于进一步明确我省基本药物制度有关要求的通知》，全面放开了基层用药。

　　文件表示，自2017年7月1日起，广东省不再对各级医疗机构(含基层医疗卫生机构)配备使用国家基本药物(含省增补基本药物)的品规数量和金额比例作具体要求。各级医疗机构可综合临床需求、药物疗效和价格，从新版的广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中自行配备使用，并实行零差率销售(中药饮片除外，下同)。成为全国第一个全面不限制基层用药的省份。

　　7月2日，青海省卫生计生委印发关于《青海省医疗机构基本药物配备使用管理办法》的通知，允许基层卫生医疗机构在医保药品目录中配备一定数量和比例的非基本药物，满足慢性病和恢复期转诊患者的用药需求，非基本药物使用金额占医院使用药总额的比例不得超过20%。此前，青海省基层医疗必须全部配备和使用基本药物。

　　7月20日，山东卫计委下发《关于调整完善基层医疗卫生机构药品配备使用政策的通知》，将基层医疗卫生机构配备使用的非基本药物遴选权限下沉，由基层医院自主选择非基本药物采购金额占医院药品采购总金额的比例不得超过30%。基层医疗卫生机构非基本药物的遴选使用，要以保障慢性病患者用药为重点。

　　8月2日，宁夏卫计委发布《关于进一步加强基层医疗卫生机构非基本药物配备使用管理的通知》，要求切实落实基层医疗卫生机构非基本药物配备使用管理工作，进一步落实基层医疗卫生机构非基本药物配备使用管理。《基层非基本药物目录》中医疗保险门诊大病用药不纳入基层医疗卫生机构处方定额考核内容，《基层非基本药物目录》内用于高血压及其并发症等21种医疗保险门诊大病病种的诊疗用药，不计入基本药物采购金额占比。

　　综上可以看出，除了广东外，其他三省都是有限制的放开，真正放开的主要是慢性病、专科用药和康复患者用药，且非基药占比尤其是宁夏，仅限150个非基药、利好特定病种(21个病种)，放开尺度并不大。

　　基本药物市场空间仍在

　　需要注意的是，基层被放开基本用药限制的同时，基本药物的使用仍被强调。

　　宁夏规定，基层医疗卫生机构应优先选择使用《国家基本药物目录》内药品。社区卫生服务中心(乡镇中心卫生院)和社区卫生服务站(乡镇卫生院、村卫生室)基本药物药品采购金额比例不得低于本机构全年采购药品总金额的70%和80%。

　　山东省也规定，国家和省规定的基本药物在《医保目录》中属于乙类药品的，不再由个人先行自付一定比例费用，参照《药品目录》甲类药品管理。让基本药物在医保报销方面享受利好。

　　2017年7月20日，全国药政会上，国家卫计委主任李斌指出，要巩固完善国家基本药物制度，进一步提高使用比例，特别是二级以上医疗卫生机构的配备使用水平，鼓励地方为患结核病、糖尿病、高血压等疾病的贫困人口免费提供部分基本药物。

　　所谓提高基本药物使用比例和基层放开并不矛盾，一方面基层放开非基药的使用限制，但是，二级和三级医院，基本药物使用比例被明确提高。

　　例如青海省放开基层用药的同时要求，二级综合性医疗机构基本药物(含省增补药物)使用金额占药品使用总金额的比例应达到50%以上；三级综合性医疗机构基本药物(含省增补药物)使用金额占药品使用总金额的比例应达到30%以上。

　　而在2010年下发的原《青海省医疗机构基本药物管理和使用办法》(试行)方案中，根本对二三级医院基本药物的使用没有规定。

　　但是，我们需要注意的是，基本药物的合理使用同时也被提上日程。山东省规定，各级公立医院要优先使用基本药物，不断提高基本药物使用比例。采购平台标识为“限制使用”的药品不列入基本药物统计比例。

　　这意味着，即使是基本药物目录里面，但是如果被采购平台标示为限制使用，该品种不列入基药统计比例，这会大大限制部分基药，但是使用受到限制品种的销售，例如，某些是基药的中药注射剂。

　　同时，山东省还提出，合理设定监测指标，完善药品处方审核点评制度，对药物处方指标执行情况进行追踪检查和统计分析。重点监控辅助用药、超常使用药品。