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袁响林、袁瑛教授点评国际主流观点:当治疗目标为“肿瘤缩小”时mCRC靶向治疗的选择

2017-05-28 来源:中国医学论坛报  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:AnnOnco发表的此项回顾性汇总分析共纳入了6项RCT,分析结果肯定了EGFR单抗对RAS野生型左半mCRC的治疗优势;此外对于RAS野生型右半mCRC,如果治疗目标为缩小肿瘤,则EGFR单抗同样具有优势。

  2017年4月,《肿瘤学年鉴》(AnnOncol)发表了一项来自意大利那不勒斯第二大学恰尔迪耶洛(FortunatoCiardiello)教授的大型回顾性汇总分析,该分析纳入了6项随机对照实验(RCT),旨在回答对于初始不可切除的RAS野生型mCRC患者,肿瘤原发部位对化疗+EGFR单抗或化疗±贝伐珠单抗疗效的预测作用。该研究结论指出:鉴于左、右半mCRC可能是两种截然不同的疾病,因此同样的治疗方案可能取得不同的治疗结局。现有临床研究证据显示,肿瘤原发部位是mCRC靶向治疗疗效的重要预测因素。左半RAS、RAF野生型mCRC患者优先推荐两药化疗联合EGFR单抗治疗;对于右半RAS野生型mCRC患者,当治疗目标为缩小肿瘤时,EGFR单抗仍然是很好的选择。

  从上述汇总性分析结论出发,武汉同济医院袁响林教授和浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授围绕以“缩小肿瘤”为治疗目标时mCRC靶向治疗方案选择这一话题发表了各自的看法。

  AnnOnco发表的此项回顾性汇总分析共纳入了6项RCT,分析结果肯定了EGFR单抗对RAS野生型左半mCRC的治疗优势;此外对于RAS野生型右半mCRC,如果治疗目标为缩小肿瘤,则EGFR单抗同样具有优势。

  在临床实践中,手术是治疗mCRC最有效的也是惟一有可能治愈的手段,但是大多数mCRC患者初始并不能够行肝转移灶切除手术,因此如转化治疗能将肝转移病灶缩小,转化为可切除后而行手术,可最大可能获得治愈的机会。

  虽然新版的NCCN指南不推荐转移性右半结肠癌患者一线治疗选择西妥昔单抗,然而从FIRE-3的研究数据看到,就右半结肠癌患者,西妥昔单抗联合化疗的ORRVs贝伐珠单抗联合化疗为52.6%Vs50%,因此对于RAS和BRAF都是野生型的右半结肠癌肝转移患者,如果治疗的目标是退缩肿瘤,转化治疗,特别是都有抗血管生成治疗禁忌症的患者,西妥昔单抗是较合适的选择。

  关于左右半mCRC靶向药物选择的热议已经持续了两年有余,从激烈的辩论后平静下来,面对国际上两大指南发出的不同声音,其实很多医生心里已经有了自己的评判。今天看到这篇AnnOncol的回顾性分析的结论,再次为沉稳的ESMO指南点赞。

  该项研究收录了目前左、右半mCRC之间存在治疗选择差异的最主要临床研究证据来源—CRYSTAL、FIRE-3、CALGB80405、PRIME、PEAK以及20050108六项研究,该项回顾性研究在目前是相对比较有说服力的,进一步证实同样是RAS野生型的mCRC患者,肿瘤原发部位可能是一线治疗中特定靶向治疗疗效的预测因素。研究指出,对左半RAS野生型的mCRC患者,一线治疗选择抗EGFR治疗是首选,而对右半RAS野生型的mCRC患者,如有没有缩小肿瘤的转化需求,一线选择单纯化疗或化疗联合贝伐单抗能更好地改善患者的PFS和OS。

  但这项回顾性分析所收录的六项研究中并没有任何一项在初始设计时将肿瘤原发部位作为入组患者的分层因素,并且不同的研究之间还存在一些相互矛盾的数据和结论,因此,该项研究给予我们积极地提示意义,但尚不能将左、右半结肠癌作为相对明确的预测指标来一线选择特定的靶向治疗。

  该研究同时提出,对于有转化需求的右半RAS野生型的mCRC患者,抗EGFR单抗仍是首选。这与去年10月份ESMO大会上专场讨论的结论一致,就ORR角度而言,无论左半还是右半,化疗联合抗EGFR单抗均是首选。

  在我国人群中开展的TAILOR研究结果也显示,对于右半结肠癌患者,西妥昔单抗联合化疗对比单纯化疗,无论在OS、PFS还是ORR上都有大幅提高。ORR是衡量肿瘤收缩程度的评价指标,在TAILOR研究中西妥昔单抗联合化疗对右半结肠癌患者ORR的提高是成倍的,这一结果提示西妥昔单抗在肿瘤缩小方面具有优势,是右半结肠癌的转化治疗的可选方案。事实上,肿瘤缩小对mCRC缓解症状是非常重要的,同时也增加了患者获得根治性手术治疗的机会,对提高结直肠癌肝转移患者手术切除率、延长生存期和改善预后具有重要意义。

  该项研究仅是一项回顾性分析,存在回顾性分析所固有的局限性,在RAS野生型的左半和右半mCRC患者中,一线治疗选择EGFR单抗还是贝伐珠单抗还需要以肿瘤原发部位作为入组患者分层因素的前瞻性临床研究进一步证实。并且通过基础研究寻找左右半mCRC患者表面差异下更深层的分子生物学标记也是目前精准医学背景下尚需解决的重点问题。

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