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可危及生命的透析紧急事件该如何预防?

2017-04-13 来源:医脉通肾内频道  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:透析紧急事件主要包括:透析失衡综合征、空气栓塞、溶血、血管通路出血、静脉针移位、过敏反应、心脏骤停、操作过失。

  血液透析(HD)是终末期肾病(ERSD)患者的重要治疗方法,而透析期间可因合并症或人为错误导致透析紧急事件,危及患者生命。近期,来自阿拉巴马大学伯明翰分校的ManishSaha和同事对透析期间可能出现的紧急事件、预防和治疗进行了系统性概述,主要内容如下:

  透析紧急事件主要包括:透析失衡综合征、空气栓塞、溶血、血管通路出血、静脉针移位、过敏反应、心脏骤停、操作过失。

  透析失衡综合征

  透析失衡综合征(DDS)是严重氮质血症患者初始透析的罕见症状,临床特征有恶心、呕吐、头痛、脑病和癫痫发作。主要原因为:透析间期血尿素下降速度高于脑内下降速度,出现尿素反向效应(血浆渗透压低于脑渗透压),导致水分从血浆向脑内转移,引起脑水肿及相关表现。

  轻度DDS表现为头痛、躁动;中度DDS表现为恶心、呕吐、高血压;严重者可出现癫痫发作和昏迷。高BUN水平(>175mg/dl)和BUN水平快速下降是DDS的危险因素;其他危险因素还包括患有基础神经疾病、首次HD时间、低钠血症和肝脏疾病。CT或磁共振显示脑水肿。

  预防DDS的最主要的方法为减缓尿素清除率,具有DDS风险的患者可采取以下方法预防:

  缩短首次HD时间:2-2.5小时

  控制血流量:200-250ml/min

  钠模型或高钠透析液

  静脉注射甘露醇(1g/kg)

  DDS高危患者(创伤性脑损伤、脑内出血、颅内肿块)考虑连续性肾脏替代治疗(CRRT)

  空气栓塞

  HD间期静脉空气栓塞(VAE)较为罕见。气泡进入全身(肺或脑)微循环可导致局部缺血、循环停止、补体和凝血系统激活、局部炎症和血管内皮细胞损伤。

  大量VAE可出现胸痛、呼吸困难和晕厥。脑空气栓塞可出现视力模糊、精神状态改变、癫痫发作或缺血性卒中。肺毛细血管床受累可导致右心室超负荷,出现低血压和心动过速。终末器官损伤程度取决于气泡进入速度、空气体积、患者体位和心脏功能状态。100-300ml空气可导致人死亡。

  怀疑VAE者应给予100%氧气吸入;既往研究表明,左侧卧位(LLR)可防止空气流出,预防右心室衰竭,但最近的研究证实LLR血流动力学优势并不优于仰卧位。怀疑VAE者建议仰卧位。

  减少空气栓塞风险的方法包括:透析血流避免过高,旋紧luerlock接口,HD前充分预充透析器和透析管路,空气收集器保证充足的血流。

  溶血

  HD间期溶血的原因包括:

  1.透析液相关因素

  铜,锌,硝酸盐,亚硝酸盐和氯胺污染

  低渗透析液

  高温

  2.体外循环相关因素

  血泵错位

  单针高流量透析

  HD导管部分阻塞

  管路弯曲或错误

  3.患者相关因素

  镰状细胞性贫血

  遗传性球状红细胞增多症

  自身免疫性溶血

  严重透析间溶血患者可出现恶心、呼吸急促、腹/背疼痛和寒战、急性高血压。实验室检查:血清触珠蛋白降低,乳酸脱氢酶升高,血细胞比容降低,血清呈粉红色。怀疑溶血者应立即停止HD。体外循环血液不可回输入体内,防止高钾血症。

  静脉针移位

  静脉针移位(VND)是HD罕见的致命性并发症。透析血流量通常为300-500ml/min,静脉针以为数分钟内即可出现出血性休克。

  导致针头移位的主要因素为管路护理(管路胶带处理不当,luerlock接口变松,管路位置不可见)和患者因素(意识不清患者牵拉血管通路导致针头脱落)。

  理论上静脉针脱落导致透析静脉压急剧下降可触发压力报警,但需要注意的是透析机报警还受体外透析通路血流量、血流黏滞度、体外通路血流阻力等因素的影响。

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