高剂量免疫抑制＋干细胞移植，复发缓解型MS或可以这样治

　　如何维持复发-缓解型多发性硬化（RRMS）患者的持续缓解期，一直是神经病学家们的一个关注话题。近日，HALT-MS的5年随访结果在Neurology杂志上正式发表。该提供了一种新的治疗方案，虽然研究规模较小，但良好的研究结果给RRMS患者带来了希望。

　　HALT-MS研究的全称为高剂量免疫抑制和自体移植治疗多发性硬化研究。该研究首先在复发-缓解型多发性硬化（RRMS）患者中进行开展，大多数RRMS在接受疾病修饰治疗后，可出现突破性的疾病进展和神经系统残疾，而研究者则做出假设，高剂量免疫抑制治疗（HDIT）和自体造血细胞移植（HCT）将移除致病细胞，并诱导免疫系统的重置，从而达到疾病控制的目的。

　　此前，HALT-MS的中期结果曾于JAMA子刊上公布。2016年多发性硬化中心联盟年会（CMSC2016）上，研究的摘要也初步公之于众。在此前的中期分析和会议报告的初步数据上，该研究都显示出了比较理想的结果，让我们一起看看研究的最终数据吧。

　　研究回顾

　　这是一项前瞻性，开放标签，单组研究，研究纳入了入组前18个月接受了疾病修饰治疗，但仍出现了疾病复发和神经功能障碍的RRMS患者，患者的MS病史小于15年，EDSS评分为3.0至5.5分。

　　研究者首先收集自体外周血CD34+造血干细胞，并进行储存，在移植前6天时给予患者卡莫司汀（BCNU）300mg/m^2，前5天至前2天给予依托泊苷200mg/m^2和阿糖胞苷200mg/m^2，前1天给予美法仑140mg/m^2。移植当日，解冻并输注CD34+定向造血干细胞。

　　造血干细胞移植后，从第5天开始给予患者非格司亭（5μg/kg/d）直至血细胞计数恢复，从第7天至第21天施用泼尼松（0.5mg/kg/d），然后逐渐减量，以预防移植综合征。研究者共对25名参与者进行了移植评估，其中24例接受了HDIT/HCT治疗，中位随访时间为62个月（12～72个月）。

　　研究的主要终点为无事件生存率，定义为无死亡或任何以下结局所致的疾病进展：证实神经功能丧失；临床复发；MRI成像上显示有新发病灶。HALT-MS是首批使用这一复合终点为终点事件的MS研究，与单独的复发活动或残疾进展相比，复合终点具有一些优势，它是MS疾病活性的敏感指标，同时有利于将HDIT/HCT与其他MS的疾病修饰治疗进行比较。在不良事件方面，研究者采用美国国立癌症研究所通用术语标准进行报告。

　　研究结果显示：

　　在5年随访时，受试者的无事件生存率为69.2%（90%CI，50.2%-82.1%）；

　　无进展生存、无临床复发和无MRI的比例分别为91.3%、86.9%和86.3%；

　　HDIT/HCT导致的不良反应与预期一致，并且没有注意到显著的晚期神经性副作用；

　　在存活并完成研究的参与者中，研究者注意到神经功能障碍的改善，扩展残疾评价量表（EDSS）评分中位数改善了0.5。

 　　研究启示

　　与非HCT治疗相比，该研究的结果颇具前途。高度活跃的RRMS患者是HDIT/HCT疗法的目标人群。在参与早期探索性研究的参与者中，具有RRMS的患者便表现出良好的反应，包括EDSS评分的改善，而晚期的原发进展型或继发进展型MS患者则持续出现病情的恶化，可能是早期的免疫损伤导致了不可逆的神经变性过程的发生。

　　如前所述，在不良反应方面，HALT-MS研究中观察到的问题与HDIT/HCT后常规观察到的一致。高剂量免疫抑制治疗带来的不良反应主要是血液系统和胃肠道的不良反应；此外研究过程中有3名患者死亡，研究者认为与研究本身无关。在关于RRMS患者HDIT/HCT治疗的其他研究中，死亡率为0%～4%。

　　HALT-MS的主要目标是抑制疾病活动性并防止进一步的残疾，而研究者也注意到，幸存并完成研究的参与者出现了EDSS评分的轻微改善。可以认为，与具有更严重残疾的患者相比，具有RRMS和相对低的EDSS评分的患者，神经功能可能有更大的恢复潜力。此外，研究者还观察到了MRI复发性病灶或新发病灶风险的显著降低。新的MRI病灶与疾病复发活动和进展相关，因此这一发现也是很重要的。

　　对于一线治疗失败的RRMS患者，越来越多的有效选择正在走向临床。研究者建议，HDIT/HCT可能可以作为这类患者的一种合理考虑，当然，目前这种治疗方案仍需要进行前瞻性临床试验，将HDIT/HCT与其他方法进行比较，以明确其疗效。不过我们有理由认为，将HDIT/HCT作为RRMS患者常规免疫治疗失败后的选择，这一方案值得期待。