面对精神障碍患者的高危子女，我们应做些什么？

　　一篇3月9日在线发表于《新英格兰医学杂志》（影响因子59.558）的文章中，MichelMaziade博士针对精神分裂症及心境障碍患者子女罹患重性精神障碍的潜在风险及其应对进行了探讨。

　　一名10岁的男孩存在认知损害，其学业表现及社交技能自7岁起开始逐渐下降，但其12岁的哥哥及14岁的姐姐均不存在类似问题。他们的母亲，一名37岁的学校教师，自28岁起开始接受双相障碍的治疗，曾因急性发作入院，间歇期病情平稳。她认识到自己的小儿子与自己同样存在认知问题，并想起自己在同样大时也曾出现过类似状况，遂咨询了家庭医生，并对孩子未来的精神健康感到担忧。

　　医生安慰她称，孩子尚未出现严重的问题行为；若上述情况持续恶化至青少年期，则应考虑于精神科就诊。

　　遗憾的是，一旦遇到此类情况，大部分医生均会建议「再等等」，正如上述个案中一样。

　　某些情况下，我们的临床实践并不能很好地反映相关科学进展；我们对于精神分裂症、双相障碍或复发性抑郁障碍患者的数百万子女缺乏关注，恰恰可以体现这一点。这种忽视与医疗保健的庞大需要及现存的科学证据并不协调。

　　我们不能继续将重性精神障碍患者的子女视为一个极端及孤立的人群。七国集团（美国、英国、德国、法国、日本、意大利和加拿大）中，约35，000，000名成人罹患精神分裂症、双相障碍或复发性抑郁，父母至少一方罹患上述疾病的儿童及青少年有八百万至一千万之多。这些孩子罹患父母所患疾病的风险是其他同龄人的15-20倍，他们中的一半在儿童及青少年期可出现一系列的精神问题，阻碍成长发育，进而需要临床服务。

　　四个问题

　　这些高危儿童之所以被忽视，四个内在联系的系统问题或可加以解释。只有关注到这些问题，才有可能跨越当前面对的阻碍。

　　一、治疗父母的精神科医师及儿童精神科医师之间缺乏自然或系统的沟通。尽管大家都知道，精神障碍可能带来家族性的疾病负担，但治疗成人患者的医生很少询问其子女的发育及精神卫生状况；与之类似，儿科精神科团队也很少与治疗父母的医生产生交集，进而对早期筛查构成了阻碍。

　　二、初级保健医疗与精神专科治疗之间存在类似的鸿沟，同样影响了筛查。

　　三、发育精神病学的新发现尚未转化进入日常的临床实践。针对儿童患病风险及预防的研究取得了很大进展，这些发现可以对临床产生即时的影响。

　　四、数以百万计的高危儿童/青少年并未得到国家级别的精神医学学会的关注，进而缺乏足以影响临床实践的指南及培训。反倒是针对数量更少的已经罹患精神障碍的儿童，我们已经有了相关的指南。

　　如何解决

　　鉴于患病父母需要规律复诊，前两个问题并不难解决。精神科可借鉴其他科室的「级联筛查」。例如，在父母发生前哨事件（如心肌梗死）后，已有指南推荐针对其子女筛查血脂异常、代谢问题及心血管疾病。

　　证据显示，相比于对照，高危儿童及青少年更容易出现脑功能异常的早期征象，这些信号及风险内表型是脑微回路异常的早期表现，有助于识别出高危个体。目前，存在这些内表型的高危个体可通过若干种筛查手段加以识别，如认知测试、视网膜电描记术及脑影像等。亚临床及轻微精神病综合征同样是高危综合征的一部分，占全部人群的5%，而存在遗传风险的儿童更易出现。单个高危因素的作用较微弱，但可不断累积，促成日后的发病。

　　此外，发育精神病学还可从其他科室获取灵感。打个比方，若文章开头的母亲还有一个50岁时死于心脏病的丈夫，致使其担心儿子是否存在高血脂的问题，其家庭医生可能会建议监测其血脂水平，接受全套体格检查，甚至评估颈动脉内膜中层厚度（cIMT）；随后，视其儿子是否超重或具有高血压、糖尿病前期、血脂异常的早期信号，医生可能会强烈推荐其控制饮食，规律锻炼，定期监测，可能还会用药（尽管尚存争议）。精神科与之同理：认知损害是神经发生异常的早期信号，恰恰相当于cIMT是早期动脉粥样斑块形成的早期信号；同一家庭的子女中，认知损害程度的不同无疑须引起重视。

　　另外，还有一些临床研究试图纠正高危儿童的轨迹。尽管研究者可能害怕给孩子贴上高危标签的不良后果，进而阻碍了研究的推进，但笔者个人对此类研究持鼓励态度，并认为这些研究应纳入存在认知及生理高危因素或亚临床症状的孩子；现有证据显示，这些因素成簇出现时，对于日后罹患疾病具有高度的预测价值。

　　针对缺乏指南的现状，学会应首先研发基于实证的实践指南，推动人们对于存在遗传风险儿童的症状、亚临床症状或高危内表型的了解及检测。伴随着童年期高危因素的确定及新研究的开展，高危儿童的转归有望得到显著改善。作者同样相信，临床指南有助于弥合当前儿童及成人精神科之间，以及初级保健及专科机构之间的鸿沟。受到广泛接受的指南可影响成人及儿童精神科临床实践、医学继续教育及精神科住院医师培训，甚至有助于招募到更多的儿童精神科医师。

　　作者认为，全球范围内，精神卫生改革已成为重中之重。聚焦高危儿童及其家庭将处于改革的风口浪尖。