十分钟解读“三医联动”

2017-02-20 来源：U聚医药标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：“三医联动”不断推进，将改变中国目前医疗与医药市场的格局，患者与市场都将慢慢向基层流动，这个流动的过程必然伴随着市场的分化，并可能伴随着市场规模的缩小；而对于生产企业和流通企业而言，总体的趋势都是往“微利”与“高集中度”的方向进行。

　　自从国务院总理李克强2016年4月6日主持召开国务院常务会议，决定实施《装备制造业标准化和质量提升规划》，引领中国制造升级；部署推进“互联网＋流通”行动，促进降成本扩内需增就业；确定2016年深化医药卫生体制改革重点，让医改红利更多惠及人民群众。

　　在公立医院改革方面，“三医联动”体现为探索破除以药补医机制，以及管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等体制机制综合改革。

　　目前，我国县级公立医院综合改革试点县扩大到1011个，覆盖全国50%以上的县(市)。2014年下半年，国家卫计委由对县级公立医院综合改革效果开展现场督查，结果显示，试点地区县域内就诊率达到85%以上，医务人员对改革的认同度达到82%，群众对医改和就诊体验的满意度达到96%。

　　在医保体系建立健全方面，“三医联动”体现为医保覆盖面和保障水平同步提高：一方面，我国城镇居民和新农合政府补助标准提高到人均320元，个人缴费标准提高到人均90元另一方面，6部委印发关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见，开展大病保险评估，部署全面推进大病保险工作。

　　目前，全国各省(区、市)均启动大病保险相关工作，有13家保险公司开展了大病保险业务，大病保险患者在基本医保报销比例的基础上又提高了10至15个百分点。

　　在医药流通改革方面，“三医联动”体现为基本药物制度和药品供应保障的巩固完善。

　　以福建三明市为例，为解决药品价格虚高和医生收回扣的利益驱动开“大处方”“高价药”等问题，在取消药品加成的同时，三明市积极改革规范药品和耗材采购机制，严格实行“一品两规”(一种药品只能有两个规格)、“两票制”(药品从生产企业到医院过程中只允许开两次增值税发票，一次为生产企业到配送企业，一次为配送企业到医院)和“药品采购院长负责制”(院长负责对采购药品的质量和价格把关)，挤压了以往药品和耗材流通环节长产生的价格水分，促进了药品价格回归合理，从源头上治理药品“回扣”等问题。

　　近几年医改热词无疑都离不开“三医联动”。“三医联动”成为未来几年深化医疗卫生体制改革的工作重点，2017年的重点医改政策也基本全部可归入“三医”。

　　那么，“三医联动”相关的核心政策目前进展如何？2017年哪些有望“达标”？

　　医保：五个关键点进度与看点

　　2016年6月，人社部印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，这是人社部首次发文要求推动“三医联动”，同时也确立了医保在“三医联动”中的核心地位。这是医保覆盖面和医疗费用支付比例达到一定程度之后的自然结果。

　　1“两保合一”

　　2016年1月，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，正式提出推进城镇居民医保和新农合制度整合，要求各省（区、市）在6月底前对整合城乡居民医保作出规划和部署，在12月底前出台具体实施方案。

　　“两保合一”之后，目录合并，根据“就高不就低”的原则，原参保人员的用药范围、报销水平等将整体增加，进而带来市场扩容的机会。

　　2医保目录调整

　　2016年9月底，人社部就《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案（征求意见稿）》公开征求意见。

　　上一次目录的调整是2009年，预计此次调整将新增300多种药物。

　　目前，调整工作方案的正式稿应早已完成，但没有公开挂网；目录的遴选也已完成，但最终版的目录暂时还没有发布。

　　3医保支付校准

　　“两保合一”之后，目录合并，根据“就高不就低”的原则，原参保人员的用药范围、报销水平等将整体增加，进而带来市场扩容的机会。

　　4医保支付方式改革

　　医保支付方式改革已经多次出现在年度医改重点工作任务中。在2016年之前，各地医保支付方式改革主要做的是相对简单的总额预付。2016年，改革的主要方式开始向按病种付费转移。目前各试点地区的改革方案和不断发布的临床路径都可以窥得一二。

　　5国家药价谈判

　　2016年5月20日，首批国家药品价格谈判结果出炉，3种谈判药品降价幅度最高达到了67%。文件要求各地及时做好谈判药品集中挂网和与相关医保政策的衔接。谈判结果公布后至今，已有26省份将谈判药品纳入各类医保合规费用范围。

　　医疗：公医改革深水区铺垫已成

　　“三医联动”要改变的核心问题实际上是医疗，即公立医院改革。从最终目的来看，就是要通过“三医联动”深化医改，进而改变公立医院运行机制，改变医生的“处方行为”。

　　1医改试点扩容

　　2016年5月，第二批综合医改试点省和第四批医改试点城市公布，其中试点省从4个增加至11个，试点城市新增100个，覆盖全国三分之二的区域。年末又传出消息，称广东等四省有望纳入第三批试点省，届时全国一半的省份都成为改革试点。

　　2分级诊疗

　　分级诊疗也是2016年的新重点，8月全国卫生与健康大会上首次将“分级诊疗”定位为5项基本医疗卫生制度之首。同时，国家卫计委发布《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，确定北京市等4个直辖市、河北省石家庄市等266个地级市作为试点城市开展分级诊疗试点工作。

　　此外，2016年6月国务院医改办发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，要求2016年在医改试点城市开展家庭医生签约服务；到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

　　3医疗收费改革

　　2017年1月，国家发改委网站公布《关于推进按病种收费工作的通知》，宣布在2011年试点基础上，进一步扩大范围，对320个病种实行按病种收费，并明确给出实施时间表——城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不能少于100个。

　　此外，为了让医疗服务价格有更多的调整空间，药品的价格可能还会进一步被压缩。

　　4控制医疗费用增福

　　对于公立医院而言，控制医疗费用增幅已经是很多年的事情了，控费的目标也每年调整一次，2016年《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》中要求，力争到2017年底医疗费用增长幅度降到10%以下。

　　公立医院的整体医疗费用的增长速度会进一步放缓，而且在药占比控制、取消药品加成、理顺医疗服务价格等多项政策的整体作用下，医疗费用的结构将发生变化。如此一来，公立医院的药品市场规模将可能出现负增长的局面。

　　医药：政策改革贯穿全产业链

　　自2009年新医改启动以来，在医药领域的相关改革措施一直较多，也因此被诟病“医改”变“药改”。但此前的“药改”政策更多的是在采购环节，而近来则是贯穿从研发、生产、采购、流通、使用整个产业链条。

　　1研发——“一致性评价”刷屏

　　2017年1月，国务院印发《关于第三批取消中央指定地方实施行政许可事项的决定》，当中包括了取消药物临床试验机构资格认定初审、药用辅料（不含新药用辅料和进口药用辅料）注册审批。

　　其中取消药物临床试验机构资格认定初审被认为是临床试验基地备案管理的前奏，这将解决目前临床试验基地难以满足大量BE需求的局面。

　　关于一致性评价，国家规定的完成时间如下：国家基药中2007年10月1日前批准上市的化学药品仿制药口服固体制剂应在2018年底前完成一致性评价；其中需开展临床有效性试验和存在特殊情形的品种，应在2021年底前完成一致性评价，逾期未完成的不予再注册；首家品种通过一致性评价后，其他相同品种应在3年内完成。

　　从目前政策的发布以及市场的实际情况来看，要在规定时间内完成难度较大。因此，业内依然存在“完成不了可能延期”的期望。

　　但纵观目前深化医改的整体政策，仿制药一致性评价的完成是其他政策实施的基础，如医保支付标准等，所以国家推进这项政策的决心是毋庸质疑的。

　　而且，在“供给侧改革”的大背景下，仿制药一致性评价就是“去产能”的一把利器——尤其是有美国和日本等地区的先例在。对此抱有侥幸心态的企业，可能最后的结局会比较悲惨。

　　除了一致性评价外，2016年研发方面还有化学药品注册分类改革、上市许可持有人制度等改革政策出台。

　　2采购——降价压力依然巨大

　　2016年6月，《关于进一步做好公立医院药品集中采购工作的通知》（征求意见稿）悄然流出，意在修正各地在执行7号文、70号文过程中出现的问题，从中可窥药采政策新动向：

　　直接挂网药品自主挂网、自主报价；

　　促进国家药价谈判结果与医保政策衔接；

　　杜绝地方保护；

　　开展中成药独家品种省际联合采购试点；

　　完善配送方式，推行两票制；

　　年底前形成公共资源交易平台药品、耗材采购整合的工作方案……