【小樵大夫在美国】牛!美国医保改革,医生让政府计划流产!

　　健康保险的历史不算很长。直到十九世纪末，为医疗提供保险的概念还鲜为人知，更不是政治议题。那时，医院是带收容性质的慈善机构，私人医生提供医疗服务的场所是在病人家里。请不起私人医生的人或者干脆抗病不治（往往反而更安全），或者通过物物交换换取医生服务，或者前往“药铺”需求医疗。药铺起源于英国，是慈善机构为无须住院的穷人提供医疗服务的设施，同时也为医学教育提供人体实践的机会，在很大程度上起着相当于急诊室的作用。1900年美国只有100家药铺，到1918年已经成倍增加，每年处理四百万以上的病人。

　　这么大幅增加的需求表明国家无法在依赖私人收费式的医疗服务的同时又依赖人为的私人慈善来支持大规模的医学服务。同时，移民造成的人口增长，工业化，教育普及，同时公众对医学的信心也在与日俱增，所有这一切促成了1912年罗斯福第一次提出国家健康保险。经过一些斟酌扯皮，美国医学会（AMA）决定反对强制性健保，并在以后几十年一直将反对政府参与健保计划作为口号。

　　AMA反对健康保险的原因很多，但他们首先确信，政府为医疗买单将严重削弱医生在行医中的权威，使医生们因为必须服从某些经济规则而无法为病人谋求最大利益。这一观点虽然争论至今，但近年来的趋势已经使之变得越来越明显。AMA通过三项策略来反对政府干预：1）将公众健保描述为社会主义，2）强调政府统治下的官僚主义必然导致贪婪，3）提醒公众医患关系神圣不可侵犯，与政府乃至任何第三者无关。简言之，AMA试图告诉选民，赞成全民健保就等于是在挑战他们的家庭医生的智慧。没想到，当时劳工领袖也强烈反对政府健保，因为是否提供健保被工会视为劳工福利谈判的重要条款，而如果由政府主持健保则被视为不利于劳工谈判。

　　AMA与劳工组织的联盟虽然无法长久，却恰逢其时。接着，美国参与一战，公众的注意力随之迅速离开国内事务，罗斯福及其进步党的政治势力也很快消失。相反，AMA却已使得所有会员，也就是美国医生的主流对全民健保统一了思想，并调整了反击策略。AMA所打的牌包括利用民众对政府不信任，对社会主义的恐惧，以及最重要的一点，民众普遍相信，自己的医生（不同于政府）永远会为病人争取最佳利益。

　　AMA所提倡的是自愿型健保。AMA认为，最理想的医疗付款模式应该包括由私人保险来覆盖需要住院治疗的灾祸性疾病，由病人自付医生服务费，而照顾穷人则应该属于慈善。这一模式也受到美国医院协会（AHA）支持。这种形势持续了很长时间，其间全民健保计划虽然几次被提出（包括小罗斯福，杜鲁门，克林顿）又几次被击败。奥巴马的全民健保是几代民主党人努力的结果。

　　最终诞生的自愿健保形式有非盈利的蓝十字与蓝盾计划。蓝十字保险计划覆盖住院费用，而蓝盾则提供医生服务。蓝十字与蓝盾计划都是在创新与普及过程中形成的人为财经产物，而并非国家医疗全面规划的结果。蓝十字住院计划最初是贝勒大学为本校教师在需要入住贝勒大学医院时所设的预备金。随着时间推移，更因为美国医院协会的推动，蓝十字住院健保从单家医院计划发展成蓝十字医疗网，再进一步成为不受医院控制的蓝十字协会。蓝盾计划于1939年起源于加州，比位于得克萨斯的蓝十字晚十年。非盈利的蓝盾计划得到了州市级医学协会的支持，因为计划设计中允许医生根据病人收入收取费用，使得医生可以控制福利范围与付费标准。有人认为，由医生决定收费标准保障了医生的自主，会在门诊市场中排除竞争者，因而促使医疗费用增高。但是，收费如果完全与个人收入脱节，使得受保者在决定就医时完全没有经济负担与责任，显然又不可避免的会促成滥用。

　　后来，医疗保险在劳工福利中的地位日益重要，逐渐使得基于雇佣合同的自愿健保计划成为健康保险的主导形式，但健保的基本形式仍然是由医疗服务中的供应方（医生）而不是付费方（保险公司）或消费者（病人）作为主导。再后来，健康保险业本身日益壮大，成了医疗政治经济中的一个独立成员并发展出自身的利益，而保险业的利益有时与医生一致，也有时不一致。但是两方至少有一点相同，他们都宣称自己会代表民众寻求可以负担的，高质量的医疗服务，而两家对于如何实现这一目标虽然立场有所不同，却又都反对全民健保。