协和：一名内科医生是怎样炼成的？

　　擂台赛如火如荼，观众席时常爆发出惊叹或佩服的掌声。屏幕上熊熊火焰，红色的大字写着：

　　陆战称雄火箭争锋东邪西毒欲伏虎

　　宏图破尽霸业归尘男油北酱怎屠牛

　　这是由各路比赛队伍名字拼成的对子，一派武林大会高手林立的景象。

　　只是无论选手、评委，还是围观者，都穿着白大褂。

　　这，竟然是一场内科医生之间的对决……

　　缘起

　　“图霸争锋赛”

　　这个故事是从一个月前引爆的。

　　7月下旬，北京协和医院内科“图霸争锋赛”决赛如期举行。“图霸争锋赛”是一场读图的比赛，需要选手在30秒甚至更短的时间内判断出包括影像、检验、心电图等各项检查指标反映出的临床问题。病史分析、诊断和鉴别诊断、治疗等都是比赛的内容。所有病例串题和部分单选题，都改编自近两年协和医院的真实病例。

　　为了显示出戏剧性效果，一道化脓性脑膜炎的病例串故意设计为“由于先前的医疗行为出现延误，导致了非常严重的后果”，真实的病例并未发生这种情况。但是，由医学专家组成的嘉宾进行点评时，却一再强调临床决策需要分秒必争。

　　感染内科范洪伟教授说：“虽然这只是一道题，但是我希望这样的故事以后不要再发生。因为化脑（化脓性脑膜炎）通过飞沫传播，如果延误诊断，定会造成院内传播。作为内科一线大夫，一定要在看到病人那一刻就考虑到腰穿，一定要在流出第一滴浑浊脑脊液的时候，就立刻给出判断！”

　　普通内科曾学军教授更是提醒：“这道题让我们反思，为什么会延误？肯定是一开始病史查体中有没注意到的重要提示点。所以提醒大家，问诊查体时一定要细致，细节不容忽视。”

　　正如大赛的组织者所说：“图霸的精髓在于team-basedlearning（团队学习）和case-basedlearning（病例学习）。识图诊断虽然是炫酷技能，但更希望所有选手都记住，任何体征、检查、影像都不能脱离病史和临床。”

　　最终，冠军由火箭浣熊队5名队员齐力摘得。赛制要求，队员中必须有实习生和第一年住院医。队长则由高年资的第三年住院医担任。

　　协和内科医生的培养是一个长期的过程。从医学生实习阶段开始，经过3年的住院医培养，通过总住院医评选，担当大内科总值班一年，这是协和内科多数主治医生的成长之路。

　　那么，协和内科医生是如何炼成的呢？

　　医学生王诗尧

　　实习，从手写大病历开始

　　夜深人静。

　　王诗尧将一个纸团投入废纸篓。这一次，他是因为写了一个错别字。为了把下午新入院病人的病历完成，王诗尧已经在书桌前伏案5小时。

　　“写病历不容易。”王诗尧在心里默念。拿起笔，再一次重写大病历。

　　王诗尧是协和培养的医学生，还有一年就能拿到医学博士学位。从去年11月起进入内科实习。

　　协和内科包括血液科、免疫科、心内科、消化科、呼吸科等多个专科，王诗尧要在每个专科轮转实习，称为“转科”。从书本到临床，每一个实习同学都要从问病史、查体和写病历开始。

　　要求实习同学独立写病历，是协和的特色。早些年，协和更是要求必须手抄病历，王诗尧自觉把手写病历的传统保留了下来。

　　原则上，协和要求病人的入院记录在24小时内完成。下午收了病人，新手王诗尧甚至要用整夜的时间来完成一份病历。通常，他会打一个草稿，在思考清楚后才会动笔写。

　　“内化的思维过程是让你不断进步的根本。”王诗尧说，“写错一个字都要撕掉重写。”虽然刚开始觉得自己很笨，但是回顾都是值得的，“这样是一种自律”。

　　患者肯定有牛羊接触史，可他为什么矢口否认

　　问病史首先要准确，与患者沟通良好。王诗尧往往为了搞清楚病人的病史反复追问。

　　有一个收治的新病人，高度怀疑是“布鲁氏菌症”。得这种病有一个先决条件，就是常常会有牛羊接触史，但是患者本人否认曾经接触过牛羊。在王诗尧的一再询问下，患者回忆起自己的邻居是养牛的，而自己总是去邻居家串门喝酒。

　　“很少有病人认为大夫反复追问会对他们造成困扰。”王诗尧说。协和医院在培养医生时一直强调：病史和查体怎么强调都不为过。

　　协和的大病历，包括住院病历和病程记录等内容，不仅是事实的描述，更需要阐明医生的思路和分析。王诗尧面对疑难病历，要查阅大量资料，在病历的末尾甚至要注明参考文献的出处。

　　王诗尧说，写大病历是一个不断优化的过程，对内科医生来说，重要的是在写病历的过程中体现思路，有了恰当的思路，才能把病人提供的繁杂信息联系起来，才能在汇报病例时出口成章，讲好每个病人的“故事”。

　　来协和医院看病的患者很多都是辗转各地仍无法确诊的疑难病例。在内分泌科时，王诗尧接诊的一名患者有骨骼、甲状腺的一些症状，后期出现全身黄染，最终确诊为朗格汉斯细胞组织细胞增多症，可疑硬化性胆管炎。这种病太少见了，为了查阅既往类似病例的诊治情况，王诗尧先去病案科检索，拿到初步清单后由上级医生书面申请，从病案科各个年代的库房里调阅病历。结果，王诗尧发现这种类似的病例，协和医院百年来确诊的不到10个。

　　两个月后，王诗尧在消化科“转科”，遇到了一位肝移植术后黄疸的男性病人。在问病史和查体时，患者诧异于王诗尧怎么对自己以前的病史了如指掌。原来，这位患者几年前曾经因为“朗格汉斯细胞组织细胞增多症——硬化性胆管炎”在协和住院治疗过，恰好就是王诗尧此前总结的病例之一，他早已仔细翻阅过该患者足有10厘米厚的病历。

　　从书本到临床，王诗尧觉得知识本身的改变并不太多，真正改变的是思维方式。临床上的病人不会像教科书一样照本宣科地出现所有典型表现。“炼成”内科医生的道路还有很长。