协和：一名内科医生是怎样炼成的？

　　第一年住院医黄璨

　　“刚开始值班很怕……”

　　晚上8点。

　　黄璨从心内科办公室被叫到病房。一位刚做完心脏冠脉造影几小时的患者喝水时发生呛咳。由于股动脉穿刺，病人的腿需要制动，不能打弯，病人又咳嗽不停，抑制不住的身体震动。在腿部制动的情况下，并不适于变换体位进行排出。

　　“呛咳有可能引起误吸，进而导致吸入性肺炎。”黄璨说着到了病房，用听诊器听了听病人的肺部，肺里很干净，病人也没有不舒服。询问得知，患者只是喝了一小口水，而且之前也有过呛咳现象。

　　尽管看来没有大碍，黄璨还是决定等内科总住院医生来查房时汇报一下，之前没遇到过类似的情况，她要确保病人万无一失。黄璨说：“医学要层层把关，层层负责。除非自己特别有把握，否则必须向上级请示。一方面是保证临床病人的安全，另一方面也能够帮助上级医师对自己更好的指导”……

　　从去年协和医学院博士毕业，到今年7月底，黄璨已经成为协和医院住院医生整整一年。这几天，新入职的住院医就要来了，同学们在微信圈招呼，准备聚聚，“终于完成第一年了”。

　　黄璨在成为住院医师一个月后就独立值班了。第一天值班，黄璨从一早开始就拿着病人列表对着电脑看资料，从入院记录、病程记录、用药情况到检查结果、有无生命体征改变，再到床旁反复核实病人的病情，考虑有了问题该如何处理。“刚开始值班很怕，觉得每个病人都会出问题。”黄璨回忆。

　　当了住院医师，和做实习同学时有很大不同。黄璨说，实习时对特殊的症状体征、检查结果感兴趣，但是做了住院医，需要负责对病人从入院到出院整个诊疗流程的规划，细致入微到每一天的具体诊疗过程，接触最细致的工作。“医嘱怎么开？检查怎么约？检查前注意什么？比如今天要做检查，我是不是要备个氧气瓶呢？”

　　做住院医，危急情况出现时，需要很快处理，既要协调兄弟科室来帮忙，又要及时有效地与病人家属沟通。“处理临床工作的流程和思路更重要。对疾病的理解贯穿于流程之中，冷静的头脑更为重要。”

　　黄璨说，第一年做住院医，总是怕出问题慌在那儿不知道怎么办。她便不停地看书学习、一遍遍加深印象。“医生是培训周期非常长的职业，常学常新”。尽管有总值班和上级大夫作为后备保障，黄璨还是不断要求自己，在出现危重病情变化时先作出自己的判断以及下一步诊疗方案，再向上级大夫请示是否正确。“要勇于承担责任，参与决策，因为迟早是要独当一面的。”

　　这一年几乎没有休过完整的双休日

　　在感染科“转科”时，黄璨收治了一名中年男性病人，起病时剧烈胸痛，之后胸腔积液伴有发热，病程一个月。外院考虑是心绞痛可能性，做了三次冠脉造影，却没有见到明显异常，又怀疑结核，但抗结核治疗无效，来到协和医院后，以发热待查收治住院。病人的病史中有血色素明显降低，黄璨觉得很奇怪，看似与患者的胸痛没有太大关系。

　　“急性发作的胸痛，首先要排除四种致命的疾病：主动脉夹层、气胸、肺栓塞、急性冠脉综合征。”黄璨想起讲课时强调的内容。在排除了其他几种疾病后，黄璨高度怀疑患者是主动脉夹层。一般来说，主动脉夹层会很快死亡，但病人的病程已有一个月之久，便被忽略了。她开始反复询问患者起病时的表现：起病的急缓、疼痛的部位、是像针扎一样疼痛、撕裂痛，还是像胸口有大石一样的压榨感？她问患者，如果把你人生中最疼的感觉打10分，这是几分？

　　在询问了诸多细节后，患者告诉黄璨，在剧烈胸痛时，背部也疼。黄璨拿外院的CT片看，觉得主动脉的结构有些异常。在这种情况下，主动脉随时有破裂的风险。黄璨立即决定给患者做了主动脉CTA（CT血管造影），并向上级大夫请示。上级大夫同意黄璨的看法。CT结果显示，主动脉两处撕裂，于是立即组织胸外科、血管外科、心脏外科多科会诊。

　　黄璨觉得，能够诊断还是基于临床基本功，有一个冷静的头脑理清思路。“都说女大夫是女汉子。你必须当机立断给个判断，让上下级都对自己信赖。你不能说我先哭会儿。”黄璨笑着说。

　　做住院医一年，因为每隔三四天就要值一个24小时的班，黄璨白皙的皮肤开始长痘。“永远不会有哪一天特别放松。”黄璨说，自己一年都几乎没有休过完整的双休日，周末总是会跑过来看看自己的病人。

　　身为年资比较低的内科医生，黄璨也有着自己的困惑。她的第一个病人去世时，她特别难过。“当病人危在旦夕，身边陪伴他的一定是医生和护士。”黄璨说，她一个小时查看一次病人的病情，也没能挽留住病人的生命。尽管是患者的病情发展到了这个阶段，黄璨还是很难过。她不断地问自己：“为什么这样？是不是我做得不够好？我为什么没有更早地判断？”黄璨觉得做内科医生有时很煎熬，慢性疾病的过程，想用自己的力量去帮助患者，有时很难逆转。

　　有时疑难的病例最终诊断清楚了，兴奋过后，黄璨会想，有什么高兴的呢？只是向死亡更近了一步。

　　“诊断是一回事，但是经常会是一个悲伤的故事。医生在这个时候很无助，能够处理和治愈的疾病是很少的。”